askep combustio grade 1

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Nn. K DENGAN COMBUSTIO GRADE I

DI RUANG RAWAT INAP RS H.A DJUNAID PEKALONGAN

Disusun oleh

Annisa Resiana	P17420313050
Arif Alama	P17420313051
Bagus Alwibowo	P17420313052
Dedy Samsun Hidayat	P17420313053
Dea Fera Indikasari	P17420313054

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN PEKALONGAN

TAHUN 2015

BAB I

PENDAHULUAN

A.      Latar Belakang

Combustio dapat mengakibatkan masalah yang kompleks yang dapat meluas melebihi kerusakan fisik yang terlihat pada jaringan yang terluka secara langsung. Masalah kompleks ini mempengaruhi semua sistem tubuh dan beberapa keadaan yang mengancam kehidupan. Dua puluh tahun lalu, seorang dengan combustio 50% dari luas permukaan tubuh dan mengalami komplikasi dari luka dan pengobatan dapat terjadi gangguan fungsional, hal ini mempunyai harapan hidup kurang dari 50%. Sekarang, seorang dewasa dengan luas combustio 75% mempunyai harapan hidup 50%. Dan bukan merupakan hal yang luar biasa untuk memulangkanpasien dengan combustio 95% yang diselamatkan.

Pengurangan waktu penyembuhan, antisipasi dan penanganan secara dini untuk mencegah komplikasi, pemeliharaan fungsi tubuh dalam perawatan luka dan tehnik rehabilitasi yang lebih efektif semuanya dapat meningkatkan rata-rata harapan hidup pada sejumlah klien dengan combustio serius.

Baru – baru ini RS H.A Djunaid pekalongan menerima dua pasien combustio yakni dewasa dan anak. Hal tersebut yang membuat kami tertarik untuk mengangkat kasus combustio.

B.       Tujuan

1.    Tujuan umum

Tujuan umum dari penyusunan laporan ini adalah untuk mengupas dan membahas tentang asuhan keperawatan pada klien combustio.

2.    Tujuan khusus

Tujuan khusus dari penyusunan laporan ini adalah untuk memenuhi tugas keperawatan klinik keperawatan medikal bedah.

C.      Ruang Lingkup

Ruang lingkup penulisan makalah ini mengenai asuhan keperawatan dengan combustio (combustio) di ruang rawat inap rs h.a djunaid

D.      Sistematika

Sistematika pada laporan kasus ini diantaranya adalah sebagai berikut. BAB I berisi pendahuluan yang meliputi : latar belakang, tujuan, ruang lingkup, dan sistematika. Kemudian pada BAB II berisi tinjauan teori meliputi : pengkajian, diagnose yang mungkin muncul, intervensi keperawatan, implementasi keperawatan, dan evaluasi. Untuk BAB III berisi tinjauan kasus yang meliputi langkah- langkah dalam asuhan keperawatan antara lain : pengkajian, diagnose keperawatan, intervensi keperawatan, implementasi keperawatan, dan evaluasi. BAB IV berisi pembahasan. Dan yang terakhiir adalah BAB V penutup yang berisi simpulan dan saran.

BAB II

TINJAUAN TEORI

A.      Definisi

Combustio merupakan luka yang unik diantara bentuk luka-luka lainnya karena luka tersebut meliputi sejumlah besar jaringan mati (escar) yang tetap berada pada tempatnya untuk jangka waktu yang lama. (Arif Mutaqqin. 2011;127)

Combustio merupakan respon kulit dan jaringan subkutan terhadap trauma suhu atau termal (Pierce dan Neil. 2006;56 )

Combustio merupakan luka yang unik di antara bentuk–bentuk luka lainnya karena luka tersebut meliputi sejumlah besar jaringan mati (eskar) yang tetap berada pada tempatnya untuk jangka waktu yang lama. (Suzane C. Smeltzer, 2001:562)

B.       Etiologi

Penyebabnya Combustio dapat dibagi dalam beberapa jenis, meliputi hal-hal berikut ini.

1).      Panas basah (Combustio) yang disebabkan oleh air panas

2).      Combustio dari lemak panas akibat memasak lemak.

3).      Combustio akibat api unggun, alat pemanggang, dan api yag disebabkan oleh merokok di tempat tidur.

4).      Benda panas (misalnya radiator).

5).      Radiasi (misalnya terbakar sinar matahari).

6).      Combustio listrik akibat buruknya pemeliharaan peralatan listrik.

7).      Combustio akibat zat kimia, disebabkan oleh zat asam dan basa yang sering menghasilkan kerusakan kulit yang luas.

(Arif Mutaqqin. 2011;127)

C.      Manifestasi klinis

Dalam manifestasi klinis Combustio digolongkan dalam pengklasifikasian. pengklasifikasian Combustio adalah sebagai berikut:

1).      Kedalaman Combustio

Pengaruh panas terhadap tubuh, di kenal dengan “derajat Combustio” I sampai dengan III

a.         Derajat I

Adalah Combustio dimana terjadi kematian pada lapisan atas epidermis kulit disertai dengan pelebaran pembuluh darah sehingga kulit tampak kemerah-merahan

b.        Derajat II

Adalah derajat Combustio dimana terjadi kerusakan epidermis dan dermis sedangkan pembuluh darah dibawah kulit menumpuk dan mengeras. Selain timbul warna kemerah-merahan pada kulit juga timbul gelembung-gelembung pada luka.

c.         Derajat III

Adalah derajat Combustio dimana terjadi kerusakan seluruh epitel kulit (epidermis, dermis, kutis) dan otot pembuluh darah mengalami nombisit.

2).      Luasnya Combustio

Menurut Sunita Almatsia, (2004) Luasnya Combustio merupakan luasnya permukaan tubuh yang terkena panas. Combustio dinyatakan dalam persen luas tubuh untuk dewasa, perkiraan luas tubuh yang terkena didasarkan pada bagian tubuh yang t yang terkena menurut “rumus 9” (rule of nine) yang dikembangkan walace (1940), yaitu:

	0 – 1 tahun	1 – 4 tahun	5 – 9 tahun	10 – 14 tahun	15 tahun	Dewasa
Kepala	19	17	13	11	9	7
Leher	2	2	2	2	2	2
Badan bagian depan	13	13	13	13	13	13
Badan bagian belakang	13	13	13	13	13	13
Pantat kanan	2.5	2.5	2.5	2.5	2.5	2.5
Pantat kiri	2.5	2.5	2.5	2.5	2.5	2.5
Genitalia (kemaluan)	1	1	1	1	1	1
Lengan kanan atas	4	4	4	4	4	4
lengan kiri atas	4	4	4	4	4	4
Lengan bawah kanan	3	3	3	3	3	3
Lengan bawah kiri	3	3	3	3	3	3
Tangan kanan (telapak tangan depan dan punggung tangan)	2.5	2.5	2.5	2.5	2.5	2.5
Tangan kiri (telapak tangan dan punggung tangan)	2.5	2.5	2.5	2.5	2.5	2.5
Paha kanan	5.5	6.5	8	8.5	9	9.5
Paha kiri	5.5	6.5	8	8.5	9	9.5
Betis kanan	5	5	5.5	6	6.5	7
Betis kiri	5	5	5.5	6	6.5	7
Kaki kanan (bagian tumit sampai telapak kaki)	3.5	3.5	3.5	3.5	3.5	3.5
Kaki kiri	3.5	3.5	3.5	3.5	3.5	3.5
Total                               :                        100 %

(Sunita Almatsia. 2004 ; 67)

D.      Patofisiologi

Combustio disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu sumber panas kepada tubuh. Panas dapat dipindahkan lewat hantaran atau radiasi elektromagnetik. Combustio  dapat dikelompokan menjadi Combustio termal, radiasi atau kimia. Destruksi jaringan terjadi akibat koagulasi, denaturasi protein atau ionisasi isi sel. Kulit dan mukosa saluran nafas atas merupakan lokasi destruksi jaringan. Jaringan yang dalam, termasuk organ visera, dapat mengalami kerusakan karena Combustio elektrik atau kontak yang lama dengan agens penyebab (burning agens). Nekrosis dan kegagalan organ dapat terjadi.  Dalamnya Combustio bergantung pada suhu agen penyebab Combustio dan lamanya kontak dengan agen tersebut. Perawatan Combustio harus direncanakan menurut luas dan dalamnya Combustio; kemudian perawatannya dilakukan melalui tiga fase Combustio yaitu : fase darurat / resusitasi, fase akut / intermediate dan fase rehabilitasi. (Suzane C. Smeltzer, 2001:562)

E.       Pathways

F.       Komplikasi

1).  Gagal jantung kongestif dan edema pulmonal

2).  Sindrom kompartemen

Sindrom kompartemen merupakan proses terjadinya pemulihan integritas kapiler, syok Combustio akan menghilang dan cairan mengalir kembali ke dalam kompartemen vaskuler, volume darah akan meningkat. Karena edema akan bertambah berat pada Combustio yang melingkar. Tekanan terhadap pembuluh darah kecil dan saraf pada ekstremitas distal menyebabkan obstruksi aliran darah sehingga terjadi iskemia.

3).  Adult Respiratory Distress Syndrome

Akibat kegagalan respirasi terjadi jika derajat gangguan ventilasi dan pertukaran gas sudah mengancam jiwa pasien.

4).  Ileus Paralitik dan Ulkus Curling

Berkurangnya peristaltic usus dan bising usus merupakan tanda-tanda ileus paralitik akibat Combustio. Distensi lambung dan nausea dapat mengakibatnause. Perdarahan lambung yang terjadi sekunder akibat stress fisiologik yang massif (hipersekresi asam lambung) dapat ditandai oleh darah okulta dalam feces, regurgitasi muntahan atau vomitus yang berdarha, ini merupakan tanda-tanda ulkus curling.

5).  Syok sirkulasi terjadi akibat kelebihan muatan cairan atau bahkan hipovolemik yang terjadi sekunder akibat resusitasi cairan yang adekuat. Tandanya biasanya pasien menunjukkan mental berubah, perubahan status respirasi, penurunan haluaran urine, perubahan pada tekanan darah, curah janutng, tekanan cena sentral dan peningkatan frekuensi denyut nadi.

6).  Gagal ginjal akut

Haluran urine yang tidak memadai dapat menunjukkan resusiratsi cairan yang tidak adekuat khususnya hemoglobin atau mioglobin terdektis dalam urine.

G.      Pemeriksaan Penunjang

1).      Hitung darah lengkap

Hb (Hemoglobin) turun menunjukkan adanya pengeluaran darah yang banyak sedangkan peningkatan lebih dari 15% mengindikasikan adanya cedera, pada Ht (Hematokrit) yang meningkat menunjukkan adanya kehilangan cairan sedangkan Ht turun dapat terjadi sehubungan dengan kerusakan yang diakibatkan oleh panas terhadap pembuluh darah.

2).      Leukosit

Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan adanya infeksi atau inflamasi.

3).      GDA (Gas Darah Arteri)

Untuk mengetahui adanya kecurigaaan cedera inhalasi. Penurunan tekanan oksigen (PaO2) atau peningkatan tekanan karbon dioksida (PaCO2) mungkin terlihat pada retensi karbon monoksida.

4).      Elektrolit Serum

Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan cedera jaringan dan penurunan fungsi ginjal, natrium pada awal mungkin menurun karena kehilangan cairan, hipertermi dapat terjadi saat konservasi ginjal dan hipokalemi dapat terjadi bila mulai diuresis.

5).      Natrium Urin

Lebih besar dari 20 mEq/L mengindikasikan kelebihan cairan , kurang dari 10 mEqAL menduga ketidakadekuatan cairan.

6).      Alkali Fosfat

Peningkatan Alkali Fosfat sehubungan dengan perpindahan cairan interstisial atau gangguan pompa, natrium.

7).      Glukosa Serum : Peninggian Glukosa Serum menunjukkan respon stress.

8).      Albumin Serum : Untuk mengetahui adanya kehilangan protein pada edema cairan.

9).      BUN atau Kreatinin : Peninggian menunjukkan penurunan perfusi atau fungsi ginjal, tetapi kreatinin dapat meningkat karena cedera jaringan.

10).  Loop aliran volume : Memberikan pengkajian non-invasif terhadap efek atau luasnya cedera.

11).  EKG : Untuk mengetahui adanya tanda iskemia miokardial atau distritmia.

12).  Fotografi Combustio : Memberikan catatan untuk penyembuhan Combustio.

H.      Penatalaksanaan

Penatalaksanaan medis pada penderita Combustio sebagai berikut:

1).      Mematikan sumber api

Upaya pertama saat terbakar adalah mematikan api pada seluruh tubuh (menyelimuti, menutup bagian yang terbakar, berguling, menjatuhkan diri ke air).

2).       Merendam atau mengaliri luka

Setelah sumber panas hilang adalah dengan merendam Combustio dalam air atau menyiram dengan air mengalir selama kurang lebih 15 menit. Pada Combustio ringan tujuan ini adalah untuk menghentikan proses koagulasi protein sel jaringan dan menurunkan suhu jaringan agar memperkecil derajat luka dan mencegah infeksi sehingga sel-sel epitel mampu berfoliferasi.

3).      Rujuk ke Rumah Sakit

Pada Combustio dalam pasien harus segera di bawa ker Rumah Sakit yang memiliki unit Combustio dan selama perjalanan pasien sudah terpasang infus.

4).      Resusitasi

Pada Combustio berat penanganannya sama seperti diatas . namun bila terjadi syok segera di lakukan resusitasi ABC.

5).      Pemberian obat-obatan

Pemberian obat seperti antibiotic spectrum luas bertujuan untuk mencegah infeksi terhadap pseudomonas yang dipakai adalah golongan aminoglikosida. untuk mengatasi nyeri diberikan opiate dalam dosis rendah melalui intravena.

6).      Nutrisi

Nutrisi harus diberikan cukup untuk menutup kebutuhan kalori dan keseimbangan nitrogen yang negatif pada fase katabolisme, yaitu sebanyak 2.500-3.000 kalori sehari dengan kadar protein tinggi.

(R. Sjamsuhidajat. 2010;139)

I.         Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1).      Wawancara

Tanyakan tentang :

§  Penyebab Combustio (kimia, termal, listrik).

§  Waktu Combustio (penting karena kebutuhan resusitasi cairan dihitung dari waktu cidera Combustio, bahkan dari waktu tibanya Combustio, area terbuka tertutup).

§  Adanya masalah – masalah medis yang menyertai.

§  Alergi (khususnya sulfa) karena banyak antimikrobial kapital mengandung sulfa.

§  Tanggal terakhir imunisasi tetanus.

§  Obat-obatan yang digunakan bersamaan.

2).      Pemeriksaan fisik

Menurut Doengoes (2000, 804-806) pengkajian ada Combustio meliputi :

a)    Aktivitas/ Istirahat

Tanda :

Ø Penurunan kekuatan, tahanan

Ø Keterbatasan rentan gerak pada area yang sakit

Ø Gangguan masa otot, perubahan tonus

b)   Sirkulasi

Tanda (dengan cederaCombustio lebih dari 20 % APTT)

Ø Hipotensi ( shock )

Ø Penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cidera, vasokontriksi umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin ( Shock listrik)

Ø Takikardi ( Shock/ ansietas/ nyeri )

Ø Distritmia( Shock listrik).

Ø Pembentukan edema jaringan ( semua Combustio)

c)    Integritas ego

Tanda : marah, ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri.

Gejala : masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan

d)   Eliminasi

Tanda :

Ø Haluaran urune menurun/ tak ada selama fase darurat, warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi miogluobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam.

Ø Diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan kedalam sirkulasi)

Ø Penurunan bising usus/ tak ada, khususnya pada Combustio kutaneus lebih besar dari 20 % sebagai stress penurunan motilitas/ peristalticgastric

e)      Makanan cairan

Tanda :

Ø Edema jaringan umum

Ø Anoreksia, mual/ muntah

f)       Neurosensori

Tanda :

Ø Perubahan orientasi, afek, perilaku

Ø Penurunan refleks tendon dalam( RTD) pada cedera ekstremitas

Ø Aktifitas kejang ( shock listrik)

Ø Laserasi korneal, kerusakan retinal, penurunan ketajaman penglihatan ( shock listrik)

Ø Ruptur membran timpani ( shock listrik)

Ø Paralisis ( cidera listrik pada aliran ayaraf)

Gejala : area bebas, kesemutan

g)      Nyeri/ Kenyamanan

Gejala : Berbagai nyeri, contoh Combustio derajat pertama secara ekstreme sensitif untuk disentuh, ditekan, gerakan udara dan perubahan suhu, Combustio ketebalan sedang derajat dua sangat nyeri, sementara respon pada Combustio derajat ke dua tergantung pada keutuhan ujung syaraf, Combustio derajat tiga tidak nyeri

h)      Pernafasan

Tanda :

Ø  Serak, batuk mengi, partikel karbon dalam sputum, ketidakmampuan dalam menelan sekresi oral, dan sianosis, indikasi inhalasi

Ø  Pengembangan thoraks mungkin terbatas pada adanya Combustio lingkar dada

Ø  Jalan nafas atas stridor/ mengi (obstruksi sehubungan dengan laring spasme, edemalaringeal)

Ø  Bunyi nafas : gemericik ( edema paru), stridor ( edema laringeal) sekret jalan nafas dalam ( ronkhi)

Ø  Gejala : Terkurung dalam ruang tertutup, terpajan lama (kemungkinan cidera inhalasi)

i)        Keamanan

Tanda :

Ø Kulit : umum : destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari sehubungan dengan proses trombus mikrovaskuler pada beberapa luka

Ø Area kulit tak terbakar mingkin dingin atau lembab, pucat dengan pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan adanya kehilangan cairan atau status shock

Ø Cidera api : trerdapat area cidera campuran dalam, sehubungan dengan variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar, bulu hidung gosong, mukosa hdung dan mulut kering, merah :lepuh pada faring posterior, edema lingkai mulut dan lingkar nasal

Ø Cidera kimia : tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab

Ø Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seperti kulit semak halus, lepuh, ulkus, nekrosis atau jaringan  paru tebal. Cidera secara umum  lebih dalam tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cidera

Ø Cidera listrik : cidera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit dan bawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/ keluar( eksplosif) Combustio dar hgerakan  aliran pada proksimal tubuh tertutup dan Combustio termal berhubungan dengan pakaian terbakar.

3).      Diagnosa Keperawatan

Diagnosa yang mungkin timbul pada penderita Combustio adalah:

1.    Nyeri b.d hipoksia jaringan, cedera jaringan, serta saraf dan dampak emosional dari Combustio

2.    Risiko tinggi infeksi b.d. hilangannya barier kulit dan terganggunya respon imun.

3.    Gangguan intergritas kulit b.d. Combustio terbuka.

4.    Risiko ketidakseimbangan cairan dan elektrolit b.d. peningkatan permeabilitas kapiler dan kehilangan cairan akibat evaporasi dari daerah Combustio.

5.    Risiko bersihan jalan napas tidak efektif b.d. edema dan efek dari inhalasi asap.

(Nanda. 2009;48)

4).      Rencana Keperawatan

Diagnosa I

Nyeri akut berhubungan dengan Combustio, kerusakan jaringan.
Tujuan	:	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan nyeri berkurang.
Kriteria Hasil	:	a.    Melaporkan nyeri, frekuensi, dan lama nyeri. b.    Posisi tubuh pasien melindungi nyeri. c.    Tekanan darah, nadi, suhu dan respirasi dalam batas normal.
Intervensi	:
1.        Kaji nyeri dengan pendekatan PQRST. Rasional: Parameter dasar untuk mengetahui sejauh mana intervensi yang diperlukan dan sebagai evaluasi kberhasilan intervensi manajement nyeri. 2.        Atur posisi fisiologis. Rasional: Meningkatkan asupan O2 ke jaringan yang mengalami peradangan. 3.        Istirahatkan klien. Rasional: Meningkatkan suplai darah pada jaringan yang mengalami peradangan. 4.        Ajarkan teknik relaksasi pernapasan dalam. Rasional: Menurunkan nyeri sekunder dari peradangan. 5.        Kolaborasi dalam pemberian analgetik Rasional : mengurangi nyeri

Diagnosa II

Resiko tinggi infeksi b.d hilangnya barier kulit dan tergangguanya respon imun.
Tujuan	:	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan tidak terjadi infeksi, terjadi perbaikan pada integritas jaringan lunak.
Kriteria Hasil	:	a.     lesi Combustio mulai menutup pada hari ke-7 minimal 0,5 cm tanpa adanya tanda-tanda infeksi dan peradangan pada area lesi. b.     Leukosit dalam batas norma TTV dalam batas normal.
Intervensi	:
1.    Kaji derajat, kondisi kedalaman, luasnya lesi Combustio, serta apakah adanya advice dokter dalam perawatan luka. Rasional: Mengidentifikasi kemajuan atau penyimpangan dari tujuan yang diharapkan. 2.    Lakukan perawatan steril setiap hari Rasional: Menurunkan kontak kuman ke dalam lesi 3.    Pantau ketat TTV ( respiratori,  renal, atau gastrointestinal) Rasional: Mampu mendeteksi dengan cepat mulainya suatu infeksi. 4.    Buat kondisi balutan dalam keadaan bersih dan kering Rasional: Menghindari kontaminasi 5.    Kalaborasi penggunaan antibiotic Rasional: Mencegah aktivasi yang masuk

Diagnosa III

Gangguan integritas kulit b/d Combustio terbuka.
Tujuan	:	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan integritas kulit membaik secara optimal.
Kriteria Hasil	:	Pertumbuhan jaringan membaik dan lesi psoriasis berkurang.
Intervensi	:
1.    Kaji kerusakan jaringan kulit yang terjadi pada klien. Rasional: Data dasar untuk memberikan informasi intervensi perawatan yang akan digunakan 2.    Lakukan perawatan luka terbuka Rasiomal: Kadang-kadang Combustio dibiarkan terbuka agar terkena udara. Dengan tetap mempertahankan lingkungan poasien tetap bersih dan tetap membatasi infeksi Combustio. 3.    Lakukan komunikasi efektif Rasional: komunikasi yang akbrab dan kerja sama antar pasien menghasilkan perawatan luka yang optimal. 4.    Lakukan perawatan luka tertutup. Rasional: mencegah infeksi dan mempercepat proses perbaikan kulit

Diagnosa IV

Risiko ketidakseimbangan cairan dan elektrolit b.d. peningkatan, permeabili-tas kapiler dan kehilangan cairan akibat evaporasi dari daerah Combustio.
Tujuan	:	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan tidak terjadi ketidakseimbangan cairan dan elektrolit.
Kriteria Hasil	:	a.    Pasien tidak mengeluh pusing, TTV batas normal, kesadaran potimal, urine > 600ml/hari. b.    Keluhan diare, mual, muntah berkurang. c.    Hasil lab: nilai elektrolit dan analisis gas darah normal.
Intervensi	:
1.    Identifikasi faktor penyebab, spesifikasi luka, luas Combustio, kedalaman Combustio, dan riwayat penyakit lain. Rasional: Sebagai parameter dalam menentukan intervensi kedaruratan. 2.    Kaji status dehidrasi. Rasional: Menentukan jumlah cairan yang akan diberikan sesuai dengan derajat dehidrasi dari individu. 3.    Lakukan pemasangan IVFD (intravenous fluid drops). Rasional: Kompensasi awal hidrasi cairan di gunakan untuk mencegah syok hipovolemik. 4.    Kaji penurunan kadar peurunan elektrolit i.          Rasional: Mendeteksi kondisi hiponatremi dan hipokalemi sekunder dari hilangnya elektrolit dari plasma.

Diagnosa V

Resiko bersihan jalan napas tidak efektif b.d. edema dan efek dari inhalasi asap.
Tujuan	:	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan kebersihan jalan pasien tetap optimal
Kriteria Hasil	:	a.    Jalan napas bersih, tidak ada obstruksi b.    Suara napas normal tidak ada bunyi napas tambahan seperti stridor. c.    Tidak ada penggunaan otot bantu napas.
Intervensi	:
1.    Kaji dan monitor jalan napas Rasional: Deteksi awal untuk interprestasi selanjutnya. 2.    Tempatkan pasien di bagian resusitasi Rasional: Memudahkan melakukan monitoring status kardiorespirasi dan intervensi kedaruratan. 3.    Beri oksigen 4 liter/menit dengan kanul atau sungkup Rasional: Membantu meningkatkan paO2 di cairan otak yang akan mempengaruhi pengaturab pernapasan, 4.    Lakukan tindakkan kedaruratan jalan napas agresif. Rasional: Tindakkan ini termasuk membalikkan tubuh pasien, mendorong pasien bernapas dalam, mengeluarkan timbunan sekret melalui penghisapan trakea. 5.    Atur Posisi semi fowler Rasional: Pengaturan posisi tubuh pasien dapat mengurangi kerja pernapasan, meningkatkan ekspansi dada yang maksimal, dan pemberian oksigen yang dilembabkan dapat menurunkan stres metabolik dan oksigenasi jaringan adekuat. 6.    Bersihkan jalan napas dengan suction bila kemampuan mengeluarkan sekret tidak efektif. Rasional: Pernapasan menjadi adekuat bila jalan napas bersih 7.    Intruksikan pasien untuk napas dalam dan batuk efektif Rasional: Pernapasan diafragma dapat meningkatkan ekspansi paru sehingga pasien dapat melakuan inspirasi maksimal. Batuk efektif melonggarkan mukus. 8.    Evaluasi dan monitor keberhasilan intervensi bersihan jalan napas. Rasional: Memantau status respirasi dan keberhasilan bersihan jalan napas

BAB III

TINJAUAN KASUS

A.      PENGKAJIAN

Ruang/RS                         : Rawat Inap / RS H.A Djunaid

No Register                      : 01 57 792

Tanggal Masuk                 : 25 Juli 2015,

Tanggal Pengkajian          : 27 Juli 2015,  Pukul

Diagnosa Medis               : Combustio

              I.     Identitas

a.       Identitas klien

Nama                    : Ny. K

Umur                    : 20 tahun

Agama                  : Islam

Jenis kelamin        : Perempuan

Pendidikan           : SMA

Pekerjaan              : Swasta

Suku/bangsa         : Jawa / Indonesia

Alamat                 : Karangdadap

b.      Identitas penangguang jawab

Nama                        : Tn. T

Umur                        : 27 Tahun

Pekerjaan                  : Swasta

Hubungan dg klien  : Kakak

Alamat                     : Karangdadap

           II.     Status kesehatan

a.     Persepsi kesehatan/manajemen kesehatan

1.    Keluhan utama

Nyeri pada luka bakar

2.    Alasan masuk rumah sakit

Pada tanggal 25 Agustus 2015 klien

3.    Riwayat Kesehatan Sekarang

4.    Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan baru pertama kali di rawat di rumah sakit, dan baru pertama mengalami luka bakar seperti saat ini.

5.    Riwayat kesehatan keluarga

a)   Riwayat Penyakit

Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit menurun seperti hipertensi, diabetes mellitus dan tidak mempunyai penyakit HIV/AIDS, Hepatitis B.

b)   Genogram

Klien anak ke dua dari tiga bersaudara, dan tinggal bersama kedua orang tua, kakak dan adiknya.

6.    Riwayat minum alkohol

Klien mengatakan tidak pernah minum alkohol

7.    Riwayat merokok

Klien mengatakan tidak pernah merokok

8.    Riwayat alergi

Klien mengatakan tidak memiliki alergi pada makanan ataupun pada obat.

b.    Nutrisi dan metabolic

		Sebelum Sakit	Selama Sakit
M A K A N	Frekuensi	3x/hari	3x/hari
	Jumlah	1 Porsi Makan	1 Porsi Makan
	Jenis makanan	Nasi, lauk, sayur	Nasi, lauk, sayur
	Keluhan	Tidak ada	Tidak ada
M I N U M	Frekuensi	3 – 6 x/hari	3 – 5 x/hari
	Jumlah	± 600cc – 1200 cc	± 600cc – 1000 cc
	Jenis minuman	Air Putih, Teh hangat	Air putih, teh hangat
	Keluhan	Tidak ada	Tidak ada

Masalah keperawatan : *Tidak Ada*

c.     Eliminasi

		Sebelum Sakit	Selama Sakit
B A B	Frekuensi	1x/hari	1 x/hari
	Konsistensi	Padat lunak	Padat lunak
	Bau	Khas	Khas
	Keluhan	Tidak ada	Tidak ada
B A K	Frekuensi	2 – 3 x/hari	2 – 3x/hari
	Bau	Khas amoniak	Khas amoniak
	Keluhan	Tidak ada	Tidak ada

Masalah keperawatan : *Tidak Ada*

d. Aktivitas

Jenis Aktivitas	Sebelum Sakit	Selama Sakit
Duduk	Mandiri	Mandiri
Berdiri	Mandiri	Mandiri
Berjalan	Mandiri	Mandiri
Toileting	Mandiri	Mandiri
Berpakaian	Dibantu orang lain	Dibantu orang lain
Personal hygiene	Dibantu orang lain	Dibantu orang lain

Masalah keperawatan : *Tidak Ada*

e.  Kebutuhan istirahat dan tidur

Klien tidak mengalami gangguan tidur.

		Sebelum Sakit	Selama Sakit
S I A N G	Frekuensi
	Lamanya
	Kualitas
M A L A M	Frekuensi
	Lamanya
	Kualitas

Masalah keperawatan :

f.   Persepsi/kognitif

Masalah Keperawatan :

g.  Persepsi diri

Masalah Keperawatan :

h.  Hubungan sosial

Masalah Keperawatan :

i.    Seksualitas/reproduksi

Masalah Keperawatan :

j.    Mekanisme koping

Masalah Keperawatan :

k.  Spritual

Masalah Keperawatan :

             III. Pemeriksaan penunjang

a.     Data umum kesehatan saat ini

1.    Keadaan Umum  : Sedang

2.    Kesadaran           : Composmentis

3.    Tanda Vital

Tekanan Darah    :   130/80 mmHg

Nadi                    :   80 x/menit

Suhu                    :   36,9  ⁰C

Pernapasan          :   20 x/menit

b.    Pemeriksaan Fisik head to toe

1.         Kepala

Ø Kepala dan rambut

Inspeksi	:	Rambut hitam bersih, tidak rontok, tidak ada benjolan.
Palpasi	:	Kepala tidak oedem, dan tidak ada nyeri tekan

Ø Mata

Inspeksi

:

Simetris kanan dan kiri, konjungtiva tidak anemis

Ø Hidung

Inspeksi

:

Bersih tidak ada sekret. Tidak ada nafas cuping hidung

Ø Mulut dan lidah

Inspeksi

:

Mukosa bibir lembab, lidah bersih

Ø Telinga

Inspeksi

:

Bersih, fungsi pendengaran baik

2.         Leher

Inspeksi	:	Bersih, tidak kemerah-merahan.
Palpasi	:	Tidak ada pembesaran vena jugularis dan kelenjar tiroid.

3.         Dada

Ø Paru – paru

Inspeksi	:	Simetris kanan dan kiri, tidak asfiksi.
Palpasi	:	Tidak ada odema
Auskultasi	:	Sonor

Ø Jantung

Inspeksi	:	Tampak ictus cordis
Palpasi	:	tidak ada odema, tidak ada nyeri tekan.
Auskultasi	:	Bunyi jantung lup dup

4.         Abdomen

Inspeksi	:	Bersih tidak ada luka.
Palpasi	:	Tidak ada nyeri tekan
Perkusi	:	Tympani
Auskultasi	:	Bising usus terdengar 5 – 10 detik. (normal)

5.         Genitalia dan anus

Inspeksi

:

Keadaan bersih, anus tidak terdapat hemoroid.

6.         Kulit

Inspeksi	:
Palpasi	:

7.    Ekstremitas atas

a)   Dextra

Inspeksi	:
Palpasi	:

b)   Sinistra

Inspeksi	:
Palpasi	:

8.         Ekstemitas bawah

a)   Dextra

Inspeksi	:
Palpasi	:

b)   Sinistra

Inspeksi	:
Palpasi	:

c.     Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan tanggal :

Jenis pemeriksaan	Hasil	Satuan	Nilai normal
a.  Pemeriksaan darah rutin Hemoglobin Hematokrit Lekosit Trombosit Eritrosit b. Index eritrosit MCV MCH MCHC RDW CV RDW SD PDW MPV PLCR	….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..	g/dl % 10^3 /ul 10^3/ul 10^6/ul Fl pg g/dl % fL fL fL %	11,5 – 16,5 35,0 – 47,0 4,0 – 10,0 150 – 500 4,4 – 6,0 79,0 – 99,0 27,0 – 31,0 33,0 – 37,0 11,5 – 14,5 33 – 47 9 – 13 7,9 – 11,1 15,0 – 25,0

d.    Terapi

Terapi yang diberikan pada tanggal ……………..

·       .

B.       DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien          :

Ruang/No Reg     :

Diagnosa Medis   :

No	Tanggal	Data Fokus	Problem/Masalah	Etiologi	Diagnosa Keperawatan
1.
2.
3.

C.      RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien          :

Ruang/No Reg     :

Diagnosa Medis   :

No	Tanggal	Diagnosa Keperawatan	Tujuan dan Kriteria hasil	Intervensi	Paraf
1.
2.
3.

D.      TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien          :

Ruang/No Reg     :

Diagnosa Medis   :

Tanggal	Jam	Dx	Tindakan Keperawatan	Respon Klien	Paraf

E.       EVALUASI

Nama Klien          :

Ruang/No Reg     :

Diagnosa Medis   :

Tanggal	Jam	Dx	Evaluasi	Paraf

DAFTAR PUSTAKA

Arif Muttaqin. 2011. Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Integumen. Jakarta. Salemba Medika

DR. Sunita Almatsia, M.SC. 2004. Penuntun Diet. PT Gramedia Pustaka Utama

Nanda, 2009. Pedoman Diagnosa Keperawatan. Jakarta : EGC.

Pierce A. Grace & Neil R. Borley. 2006. At Glace Ilmu Bedah. Surabaya. Erlangga

R. Sjamsuhidajat. 2010. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta. EGC

Sjamsuhidajat, R & Wim de Jong. 2010. Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 3, EGC, Jakarta.

Smeltzer C. Suzanne, Bare, Brenda. 2001. Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8. Jakarta : EGC