Saturday 22 August 2015

askep combustio grade 1




ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Nn. K DENGAN COMBUSTIO GRADE I
DI RUANG RAWAT INAP RS H.A DJUNAID PEKALONGAN







Disusun oleh
Annisa Resiana
P17420313050
Arif Alama
P17420313051
Bagus Alwibowo
P17420313052
Dedy Samsun Hidayat
P17420313053
Dea Fera Indikasari
P17420313054



POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN PEKALONGAN
TAHUN 2015

BAB I
PENDAHULUAN

A.      Latar Belakang
Combustio dapat mengakibatkan masalah yang kompleks yang dapat meluas melebihi kerusakan fisik yang terlihat pada jaringan yang terluka secara langsung. Masalah kompleks ini mempengaruhi semua sistem tubuh dan beberapa keadaan yang mengancam kehidupan. Dua puluh tahun lalu, seorang dengan combustio 50% dari luas permukaan tubuh dan mengalami komplikasi dari luka dan pengobatan dapat terjadi gangguan fungsional, hal ini mempunyai harapan hidup kurang dari 50%. Sekarang, seorang dewasa dengan luas combustio 75% mempunyai harapan hidup 50%. Dan bukan merupakan hal yang luar biasa untuk memulangkanpasien dengan combustio 95% yang diselamatkan.
Pengurangan waktu penyembuhan, antisipasi dan penanganan secara dini untuk mencegah komplikasi, pemeliharaan fungsi tubuh dalam perawatan luka dan tehnik rehabilitasi yang lebih efektif semuanya dapat meningkatkan rata-rata harapan hidup pada sejumlah klien dengan combustio serius.
Baru – baru ini RS H.A Djunaid pekalongan menerima dua pasien combustio yakni dewasa dan anak. Hal tersebut yang membuat kami tertarik untuk mengangkat kasus combustio.

B.       Tujuan
1.    Tujuan umum
Tujuan umum dari penyusunan laporan ini adalah untuk mengupas dan membahas tentang asuhan keperawatan pada klien combustio.

2.    Tujuan khusus
Tujuan khusus dari penyusunan laporan ini adalah untuk memenuhi tugas keperawatan klinik keperawatan medikal bedah.

C.      Ruang Lingkup
Ruang lingkup penulisan makalah ini mengenai asuhan keperawatan dengan combustio (combustio) di ruang rawat inap rs h.a djunaid


D.      Sistematika
Sistematika pada laporan kasus ini diantaranya adalah sebagai berikut. BAB I berisi pendahuluan yang meliputi : latar belakang, tujuan, ruang lingkup, dan sistematika. Kemudian pada BAB II berisi tinjauan teori meliputi : pengkajian, diagnose yang mungkin muncul, intervensi keperawatan, implementasi keperawatan, dan evaluasi. Untuk BAB III berisi tinjauan kasus yang meliputi langkah- langkah dalam asuhan keperawatan antara lain : pengkajian, diagnose keperawatan, intervensi keperawatan, implementasi keperawatan, dan evaluasi. BAB IV berisi pembahasan. Dan yang terakhiir adalah BAB V penutup yang berisi simpulan dan saran.






















BAB II
TINJAUAN TEORI

A.      Definisi
Combustio merupakan luka yang unik diantara bentuk luka-luka lainnya karena luka tersebut meliputi sejumlah besar jaringan mati (escar) yang tetap berada pada tempatnya untuk jangka waktu yang lama. (Arif Mutaqqin. 2011;127)
Combustio merupakan respon kulit dan jaringan subkutan terhadap trauma suhu atau termal (Pierce dan Neil. 2006;56 )
Combustio merupakan luka yang unik di antara bentuk–bentuk luka lainnya karena luka tersebut meliputi sejumlah besar jaringan mati (eskar) yang tetap berada pada tempatnya untuk jangka waktu yang lama. (Suzane C. Smeltzer, 2001:562)

B.       Etiologi
Penyebabnya Combustio dapat dibagi dalam beberapa jenis, meliputi hal-hal berikut ini.
1).      Panas basah (Combustio) yang disebabkan oleh air panas
2).      Combustio dari lemak panas akibat memasak lemak.
3).      Combustio akibat api unggun, alat pemanggang, dan api yag disebabkan oleh merokok di tempat tidur.
4).      Benda panas (misalnya radiator).
5).      Radiasi (misalnya terbakar sinar matahari).
6).      Combustio listrik akibat buruknya pemeliharaan peralatan listrik.
7).      Combustio akibat zat kimia, disebabkan oleh zat asam dan basa yang sering menghasilkan kerusakan kulit yang luas.
(Arif Mutaqqin. 2011;127)

C.      Manifestasi klinis
Dalam manifestasi klinis Combustio digolongkan dalam pengklasifikasian. pengklasifikasian Combustio adalah sebagai berikut:
1).      Kedalaman Combustio
Pengaruh panas terhadap tubuh, di kenal dengan “derajat Combustio” I sampai dengan III

a.         Derajat I
Adalah Combustio dimana terjadi kematian pada lapisan atas epidermis kulit disertai dengan pelebaran pembuluh darah sehingga kulit tampak kemerah-merahan
b.        Derajat II
Adalah derajat Combustio dimana terjadi kerusakan epidermis dan dermis sedangkan pembuluh darah dibawah kulit menumpuk dan mengeras. Selain timbul warna kemerah-merahan pada kulit juga timbul gelembung-gelembung pada luka.
c.         Derajat III
Adalah derajat Combustio dimana terjadi kerusakan seluruh epitel kulit (epidermis, dermis, kutis) dan otot pembuluh darah mengalami nombisit.
2).      Luasnya Combustio
Menurut Sunita Almatsia, (2004) Luasnya Combustio merupakan luasnya permukaan tubuh yang terkena panas. Combustio dinyatakan dalam persen luas tubuh untuk dewasa, perkiraan luas tubuh yang terkena didasarkan pada bagian tubuh yang t yang terkena menurut “rumus 9” (rule of nine) yang dikembangkan walace (1940), yaitu:

0 – 1 tahun
1 – 4 tahun
5 – 9 tahun
10 – 14 tahun
15 tahun
Dewasa




Kepala
19
17
13
11
9
7



Leher
2
2
2
2
2
2



Badan bagian depan
13
13
13
13
13
13



Badan bagian belakang
13
13
13
13
13
13



Pantat kanan
2.5
2.5
2.5
2.5
2.5
2.5



Pantat kiri
2.5
2.5
2.5
2.5
2.5
2.5



Genitalia (kemaluan)
1
1
1
1
1
1



Lengan kanan atas
4
4
4
4
4
4



lengan kiri atas
4
4
4
4
4
4



Lengan bawah kanan
3
3
3
3
3
3



Lengan bawah kiri
3
3
3
3
3
3



Tangan kanan
(telapak tangan depan
dan punggung tangan)
2.5
2.5
2.5
2.5
2.5
2.5



Tangan kiri (telapak tangan dan punggung tangan)
2.5
2.5
2.5
2.5
2.5
2.5



Paha kanan
5.5
6.5
8
8.5
9
9.5



Paha kiri
5.5
6.5
8
8.5
9
9.5



Betis kanan
5
5
5.5
6
6.5
7



Betis kiri
5
5
5.5
6
6.5
7



Kaki kanan (bagian tumit sampai telapak kaki)
3.5
3.5
3.5
3.5
3.5
3.5



Kaki kiri
3.5
3.5
3.5
3.5
3.5
3.5



Total                               :                        100 %




(Sunita Almatsia. 2004 ; 67)
D.      Patofisiologi
Combustio disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu sumber panas kepada tubuh. Panas dapat dipindahkan lewat hantaran atau radiasi elektromagnetik. Combustio  dapat dikelompokan menjadi Combustio termal, radiasi atau kimia. Destruksi jaringan terjadi akibat koagulasi, denaturasi protein atau ionisasi isi sel. Kulit dan mukosa saluran nafas atas merupakan lokasi destruksi jaringan. Jaringan yang dalam, termasuk organ visera, dapat mengalami kerusakan karena Combustio elektrik atau kontak yang lama dengan agens penyebab (burning agens). Nekrosis dan kegagalan organ dapat terjadi.  Dalamnya Combustio bergantung pada suhu agen penyebab Combustio dan lamanya kontak dengan agen tersebut. Perawatan Combustio harus direncanakan menurut luas dan dalamnya Combustio; kemudian perawatannya dilakukan melalui tiga fase Combustio yaitu : fase darurat / resusitasi, fase akut / intermediate dan fase rehabilitasi. (Suzane C. Smeltzer, 2001:562)















E.       Pathways












F.       Komplikasi
1).  Gagal jantung kongestif dan edema pulmonal
2).  Sindrom kompartemen
Sindrom kompartemen merupakan proses terjadinya pemulihan integritas kapiler, syok Combustio akan menghilang dan cairan mengalir kembali ke dalam kompartemen vaskuler, volume darah akan meningkat. Karena edema akan bertambah berat pada Combustio yang melingkar. Tekanan terhadap pembuluh darah kecil dan saraf pada ekstremitas distal menyebabkan obstruksi aliran darah sehingga terjadi iskemia.
3).  Adult Respiratory Distress Syndrome
Akibat kegagalan respirasi terjadi jika derajat gangguan ventilasi dan pertukaran gas sudah mengancam jiwa pasien.
4).  Ileus Paralitik dan Ulkus Curling
Berkurangnya peristaltic usus dan bising usus merupakan tanda-tanda ileus paralitik akibat Combustio. Distensi lambung dan nausea dapat mengakibatnause. Perdarahan lambung yang terjadi sekunder akibat stress fisiologik yang massif (hipersekresi asam lambung) dapat ditandai oleh darah okulta dalam feces, regurgitasi muntahan atau vomitus yang berdarha, ini merupakan tanda-tanda ulkus curling.
5).  Syok sirkulasi terjadi akibat kelebihan muatan cairan atau bahkan hipovolemik yang terjadi sekunder akibat resusitasi cairan yang adekuat. Tandanya biasanya pasien menunjukkan mental berubah, perubahan status respirasi, penurunan haluaran urine, perubahan pada tekanan darah, curah janutng, tekanan cena sentral dan peningkatan frekuensi denyut nadi.
6).  Gagal ginjal akut
Haluran urine yang tidak memadai dapat menunjukkan resusiratsi cairan yang tidak adekuat khususnya hemoglobin atau mioglobin terdektis dalam urine.

G.      Pemeriksaan Penunjang
1).      Hitung darah lengkap
Hb (Hemoglobin) turun menunjukkan adanya pengeluaran darah yang banyak sedangkan peningkatan lebih dari 15% mengindikasikan adanya cedera, pada Ht (Hematokrit) yang meningkat menunjukkan adanya kehilangan cairan sedangkan Ht turun dapat terjadi sehubungan dengan kerusakan yang diakibatkan oleh panas terhadap pembuluh darah.
2).      Leukosit
Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan adanya infeksi atau inflamasi.
3).      GDA (Gas Darah Arteri)
Untuk mengetahui adanya kecurigaaan cedera inhalasi. Penurunan tekanan oksigen (PaO2) atau peningkatan tekanan karbon dioksida (PaCO2) mungkin terlihat pada retensi karbon monoksida.
4).      Elektrolit Serum
Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan cedera jaringan dan penurunan fungsi ginjal, natrium pada awal mungkin menurun karena kehilangan cairan, hipertermi dapat terjadi saat konservasi ginjal dan hipokalemi dapat terjadi bila mulai diuresis.
5).      Natrium Urin
Lebih besar dari 20 mEq/L mengindikasikan kelebihan cairan , kurang dari 10 mEqAL menduga ketidakadekuatan cairan.
6).      Alkali Fosfat
Peningkatan Alkali Fosfat sehubungan dengan perpindahan cairan interstisial atau gangguan pompa, natrium.
7).      Glukosa Serum : Peninggian Glukosa Serum menunjukkan respon stress.
8).      Albumin Serum : Untuk mengetahui adanya kehilangan protein pada edema cairan.
9).      BUN atau Kreatinin : Peninggian menunjukkan penurunan perfusi atau fungsi ginjal, tetapi kreatinin dapat meningkat karena cedera jaringan.
10).  Loop aliran volume : Memberikan pengkajian non-invasif terhadap efek atau luasnya cedera.
11).  EKG : Untuk mengetahui adanya tanda iskemia miokardial atau distritmia.
12).  Fotografi Combustio : Memberikan catatan untuk penyembuhan Combustio.

H.      Penatalaksanaan
Penatalaksanaan medis pada penderita Combustio sebagai berikut:
1).      Mematikan sumber api
Upaya pertama saat terbakar adalah mematikan api pada seluruh tubuh (menyelimuti, menutup bagian yang terbakar, berguling, menjatuhkan diri ke air).
2).       Merendam atau mengaliri luka
Setelah sumber panas hilang adalah dengan merendam Combustio dalam air atau menyiram dengan air mengalir selama kurang lebih 15 menit. Pada Combustio ringan tujuan ini adalah untuk menghentikan proses koagulasi protein sel jaringan dan menurunkan suhu jaringan agar memperkecil derajat luka dan mencegah infeksi sehingga sel-sel epitel mampu berfoliferasi.
3).      Rujuk ke Rumah Sakit
Pada Combustio dalam pasien harus segera di bawa ker Rumah Sakit yang memiliki unit Combustio dan selama perjalanan pasien sudah terpasang infus.
4).      Resusitasi
Pada Combustio berat penanganannya sama seperti diatas . namun bila terjadi syok segera di lakukan resusitasi ABC.
5).      Pemberian obat-obatan
Pemberian obat seperti antibiotic spectrum luas bertujuan untuk mencegah infeksi terhadap pseudomonas yang dipakai adalah golongan aminoglikosida. untuk mengatasi nyeri diberikan opiate dalam dosis rendah melalui intravena.
6).      Nutrisi
Nutrisi harus diberikan cukup untuk menutup kebutuhan kalori dan keseimbangan nitrogen yang negatif pada fase katabolisme, yaitu sebanyak 2.500-3.000 kalori sehari dengan kadar protein tinggi.
(R. Sjamsuhidajat. 2010;139)

I.         Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
1).      Wawancara
Tanyakan tentang :
§  Penyebab Combustio (kimia, termal, listrik).
§  Waktu Combustio (penting karena kebutuhan resusitasi cairan dihitung dari waktu cidera Combustio, bahkan dari waktu tibanya Combustio, area terbuka tertutup).
§  Adanya masalah – masalah medis yang menyertai.
§  Alergi (khususnya sulfa) karena banyak antimikrobial kapital mengandung sulfa.
§  Tanggal terakhir imunisasi tetanus.
§  Obat-obatan yang digunakan bersamaan.
2).      Pemeriksaan fisik
Menurut Doengoes (2000, 804-806) pengkajian ada Combustio meliputi :
a)    Aktivitas/ Istirahat
Tanda :
Ø Penurunan kekuatan, tahanan
Ø Keterbatasan rentan gerak pada area yang sakit
Ø Gangguan masa otot, perubahan tonus
b)   Sirkulasi
Tanda (dengan cederaCombustio lebih dari 20 % APTT)
Ø Hipotensi ( shock )
Ø Penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cidera, vasokontriksi umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin ( Shock listrik)
Ø Takikardi ( Shock/ ansietas/ nyeri )
Ø Distritmia( Shock listrik).
Ø Pembentukan edema jaringan ( semua Combustio)
c)    Integritas ego
Tanda : marah, ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri.
Gejala : masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan
d)   Eliminasi
Tanda :
Ø Haluaran urune menurun/ tak ada selama fase darurat, warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi miogluobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam.
Ø Diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan kedalam sirkulasi)
Ø Penurunan bising usus/ tak ada, khususnya pada Combustio kutaneus lebih besar dari 20 % sebagai stress penurunan motilitas/ peristalticgastric
e)      Makanan cairan
Tanda :
Ø Edema jaringan umum
Ø Anoreksia, mual/ muntah
f)       Neurosensori
Tanda :
Ø Perubahan orientasi, afek, perilaku
Ø Penurunan refleks tendon dalam( RTD) pada cedera ekstremitas
Ø Aktifitas kejang ( shock listrik)
Ø Laserasi korneal, kerusakan retinal, penurunan ketajaman penglihatan ( shock listrik)
Ø Ruptur membran timpani ( shock listrik)
Ø Paralisis ( cidera listrik pada aliran ayaraf)
Gejala : area bebas, kesemutan
g)      Nyeri/ Kenyamanan
Gejala : Berbagai nyeri, contoh Combustio derajat pertama secara ekstreme sensitif untuk disentuh, ditekan, gerakan udara dan perubahan suhu, Combustio ketebalan sedang derajat dua sangat nyeri, sementara respon pada Combustio derajat ke dua tergantung pada keutuhan ujung syaraf, Combustio derajat tiga tidak nyeri
h)      Pernafasan
Tanda :
Ø  Serak, batuk mengi, partikel karbon dalam sputum, ketidakmampuan dalam menelan sekresi oral, dan sianosis, indikasi inhalasi
Ø  Pengembangan thoraks mungkin terbatas pada adanya Combustio lingkar dada
Ø  Jalan nafas atas stridor/ mengi (obstruksi sehubungan dengan laring spasme, edemalaringeal)
Ø  Bunyi nafas : gemericik ( edema paru), stridor ( edema laringeal) sekret jalan nafas dalam ( ronkhi)
Ø  Gejala : Terkurung dalam ruang tertutup, terpajan lama (kemungkinan cidera inhalasi)
i)        Keamanan
Tanda :
Ø Kulit : umum : destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari sehubungan dengan proses trombus mikrovaskuler pada beberapa luka
Ø Area kulit tak terbakar mingkin dingin atau lembab, pucat dengan pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan adanya kehilangan cairan atau status shock
Ø Cidera api : trerdapat area cidera campuran dalam, sehubungan dengan variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar, bulu hidung gosong, mukosa hdung dan mulut kering, merah :lepuh pada faring posterior, edema lingkai mulut dan lingkar nasal
Ø Cidera kimia : tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab
Ø Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seperti kulit semak halus, lepuh, ulkus, nekrosis atau jaringan  paru tebal. Cidera secara umum  lebih dalam tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cidera
Ø Cidera listrik : cidera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit dan bawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/ keluar( eksplosif) Combustio dar hgerakan  aliran pada proksimal tubuh tertutup dan Combustio termal berhubungan dengan pakaian terbakar.

3).      Diagnosa Keperawatan
Diagnosa yang mungkin timbul pada penderita Combustio adalah:
1.    Nyeri b.d hipoksia jaringan, cedera jaringan, serta saraf dan dampak emosional dari Combustio
2.    Risiko tinggi infeksi b.d. hilangannya barier kulit dan terganggunya respon imun.
3.    Gangguan intergritas kulit b.d. Combustio terbuka.
4.    Risiko ketidakseimbangan cairan dan elektrolit b.d. peningkatan permeabilitas kapiler dan kehilangan cairan akibat evaporasi dari daerah Combustio.
5.    Risiko bersihan jalan napas tidak efektif b.d. edema dan efek dari inhalasi asap.
(Nanda. 2009;48)

4).      Rencana Keperawatan
Diagnosa I
Nyeri akut berhubungan dengan Combustio, kerusakan jaringan.
Tujuan
:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan nyeri berkurang.
Kriteria Hasil
:
a.    Melaporkan nyeri, frekuensi, dan lama nyeri.
b.    Posisi tubuh pasien melindungi nyeri.
c.    Tekanan darah, nadi, suhu dan respirasi dalam batas normal. 
Intervensi
:

1.        Kaji nyeri dengan pendekatan PQRST.
Rasional: Parameter dasar untuk mengetahui sejauh mana intervensi yang diperlukan dan sebagai evaluasi kberhasilan intervensi manajement nyeri.
2.        Atur posisi fisiologis.
Rasional: Meningkatkan asupan O2 ke jaringan yang mengalami peradangan.
3.        Istirahatkan klien.
Rasional: Meningkatkan suplai darah pada jaringan yang mengalami peradangan.
4.        Ajarkan teknik relaksasi pernapasan dalam.
Rasional: Menurunkan nyeri sekunder dari peradangan.
5.        Kolaborasi dalam pemberian analgetik
Rasional : mengurangi nyeri


Diagnosa II
Resiko tinggi infeksi b.d hilangnya barier kulit dan tergangguanya respon imun.
Tujuan
:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan tidak terjadi infeksi, terjadi perbaikan pada integritas jaringan lunak.
Kriteria Hasil
:
a.     lesi Combustio mulai menutup pada hari ke-7 minimal 0,5 cm tanpa adanya tanda-tanda infeksi dan peradangan pada area lesi.
b.     Leukosit dalam batas norma TTV dalam batas normal.
Intervensi
:

1.    Kaji derajat, kondisi kedalaman, luasnya lesi Combustio, serta apakah adanya advice dokter dalam perawatan luka.
Rasional: Mengidentifikasi kemajuan atau penyimpangan dari tujuan yang diharapkan.
2.    Lakukan perawatan steril setiap hari
Rasional: Menurunkan kontak kuman ke dalam lesi
3.    Pantau ketat TTV ( respiratori,  renal, atau gastrointestinal)
Rasional: Mampu mendeteksi dengan cepat mulainya suatu infeksi.
4.    Buat kondisi balutan dalam keadaan bersih dan kering
Rasional: Menghindari kontaminasi
5.    Kalaborasi penggunaan antibiotic
Rasional: Mencegah aktivasi yang masuk



Diagnosa III
Gangguan integritas kulit b/d Combustio terbuka.
Tujuan
:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan integritas kulit membaik secara optimal.
Kriteria Hasil
:
Pertumbuhan jaringan membaik dan lesi psoriasis berkurang.
Intervensi
:

1.    Kaji kerusakan jaringan kulit yang terjadi pada klien.
Rasional: Data dasar untuk memberikan informasi intervensi perawatan yang akan digunakan
2.    Lakukan perawatan luka terbuka
Rasiomal: Kadang-kadang Combustio dibiarkan terbuka agar terkena udara. Dengan tetap mempertahankan lingkungan poasien tetap bersih dan tetap membatasi infeksi Combustio.
3.    Lakukan komunikasi efektif
Rasional: komunikasi yang akbrab dan kerja sama antar pasien menghasilkan perawatan luka yang optimal.
4.    Lakukan perawatan luka tertutup.
Rasional: mencegah infeksi dan mempercepat proses perbaikan kulit

Diagnosa IV
Risiko ketidakseimbangan cairan dan elektrolit b.d. peningkatan, permeabili-tas kapiler dan kehilangan cairan akibat evaporasi dari daerah Combustio.
Tujuan
:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan tidak terjadi ketidakseimbangan cairan dan elektrolit.
Kriteria Hasil
:
a.    Pasien tidak mengeluh pusing, TTV batas normal, kesadaran potimal, urine > 600ml/hari.
b.    Keluhan diare, mual, muntah berkurang.
c.    Hasil lab: nilai elektrolit dan analisis gas darah normal.
Intervensi
:

1.    Identifikasi faktor penyebab, spesifikasi luka, luas Combustio, kedalaman Combustio, dan riwayat penyakit lain.
Rasional: Sebagai parameter dalam menentukan intervensi kedaruratan.
2.    Kaji status dehidrasi.
Rasional: Menentukan jumlah cairan yang akan diberikan sesuai dengan derajat dehidrasi dari individu.
3.    Lakukan pemasangan IVFD (intravenous fluid drops).
Rasional: Kompensasi awal hidrasi cairan di gunakan untuk mencegah syok hipovolemik.
4.    Kaji penurunan kadar peurunan elektrolit
i.          Rasional: Mendeteksi kondisi hiponatremi dan hipokalemi sekunder dari hilangnya elektrolit dari plasma.

Diagnosa V
Resiko bersihan jalan napas tidak efektif b.d. edema dan efek dari inhalasi asap.
Tujuan
:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan kebersihan jalan pasien tetap optimal
Kriteria Hasil
:
a.    Jalan napas bersih, tidak ada obstruksi
b.    Suara napas normal tidak ada bunyi napas tambahan seperti stridor.
c.    Tidak ada penggunaan otot bantu napas.
Intervensi
:

1.    Kaji dan monitor jalan napas
Rasional: Deteksi awal untuk interprestasi selanjutnya.
2.    Tempatkan pasien di bagian resusitasi
Rasional: Memudahkan melakukan monitoring status kardiorespirasi dan intervensi kedaruratan.
3.    Beri oksigen 4 liter/menit dengan kanul atau sungkup
Rasional: Membantu meningkatkan paO2 di cairan otak yang akan mempengaruhi pengaturab pernapasan,
4.    Lakukan tindakkan kedaruratan jalan napas agresif.
Rasional: Tindakkan ini termasuk membalikkan tubuh pasien, mendorong pasien bernapas dalam, mengeluarkan timbunan sekret melalui penghisapan trakea.
5.    Atur Posisi semi fowler
Rasional: Pengaturan posisi tubuh pasien dapat mengurangi kerja pernapasan, meningkatkan ekspansi dada yang maksimal, dan pemberian oksigen yang dilembabkan dapat menurunkan stres metabolik dan oksigenasi jaringan adekuat.
6.    Bersihkan jalan napas dengan suction bila kemampuan mengeluarkan sekret tidak efektif.
Rasional: Pernapasan menjadi adekuat bila jalan napas bersih
7.    Intruksikan pasien untuk napas dalam dan batuk efektif
Rasional: Pernapasan diafragma dapat meningkatkan ekspansi paru sehingga pasien dapat melakuan inspirasi maksimal. Batuk efektif melonggarkan mukus.
8.    Evaluasi dan monitor keberhasilan intervensi bersihan jalan napas.
Rasional: Memantau status respirasi dan keberhasilan bersihan jalan napas




BAB III
TINJAUAN KASUS


A.      PENGKAJIAN
Ruang/RS                         : Rawat Inap / RS H.A Djunaid
No Register                      : 01 57 792
Tanggal Masuk                 : 25 Juli 2015,
Tanggal Pengkajian          : 27 Juli 2015,  Pukul
Diagnosa Medis               : Combustio

              I.     Identitas
a.       Identitas klien
Nama                    : Ny. K
Umur                    : 20 tahun
Agama                  : Islam
Jenis kelamin        : Perempuan
Pendidikan           : SMA
Pekerjaan              : Swasta
Suku/bangsa         : Jawa / Indonesia
Alamat                 : Karangdadap
b.      Identitas penangguang jawab
Nama                        : Tn. T
Umur                        : 27 Tahun
Pekerjaan                  : Swasta
Hubungan dg klien  : Kakak
Alamat                     : Karangdadap

           II.     Status kesehatan
a.     Persepsi kesehatan/manajemen kesehatan
1.    Keluhan utama
Nyeri pada luka bakar
2.    Alasan masuk rumah sakit
Pada tanggal 25 Agustus 2015 klien
3.    Riwayat Kesehatan Sekarang



4.    Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan baru pertama kali di rawat di rumah sakit, dan baru pertama mengalami luka bakar seperti saat ini.
5.    Riwayat kesehatan keluarga
a)   Riwayat Penyakit
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit menurun seperti hipertensi, diabetes mellitus dan tidak mempunyai penyakit HIV/AIDS, Hepatitis B.
b)   Genogram

Klien anak ke dua dari tiga bersaudara, dan tinggal bersama kedua orang tua, kakak dan adiknya.
6.    Riwayat minum alkohol
Klien mengatakan tidak pernah minum alkohol
7.    Riwayat merokok
Klien mengatakan tidak pernah merokok
8.    Riwayat alergi
Klien mengatakan tidak memiliki alergi pada makanan ataupun pada obat.

b.    Nutrisi dan metabolic


Sebelum Sakit
Selama Sakit

M
A
K
A
N

Frekuensi
3x/hari
3x/hari
Jumlah
1 Porsi Makan
1 Porsi Makan
Jenis makanan
Nasi, lauk, sayur
Nasi, lauk, sayur
Keluhan
Tidak ada
Tidak ada

M
I
N
U
M

Frekuensi
3 – 6 x/hari
3 – 5 x/hari
Jumlah
± 600cc – 1200 cc
± 600cc – 1000 cc
Jenis minuman
Air Putih, Teh hangat
Air putih, teh hangat
Keluhan
Tidak ada
Tidak ada
Masalah keperawatan : *Tidak Ada*

c.     Eliminasi

Sebelum Sakit
Selama Sakit


B
A
B
Frekuensi
1x/hari
1 x/hari
Konsistensi
Padat lunak
Padat lunak
Bau
Khas
Khas
Keluhan
Tidak ada
Tidak ada
B
A
K
Frekuensi
2 – 3 x/hari
2 – 3x/hari
Bau
Khas amoniak
Khas amoniak
Keluhan
Tidak ada
Tidak ada
Masalah keperawatan : *Tidak Ada*

d. Aktivitas
Jenis Aktivitas
Sebelum Sakit
Selama Sakit
Duduk
Mandiri
Mandiri
Berdiri
Mandiri
Mandiri
Berjalan
Mandiri
Mandiri
Toileting
Mandiri
Mandiri
Berpakaian
Dibantu orang lain
Dibantu orang lain
Personal hygiene
Dibantu orang lain
Dibantu orang lain
Masalah keperawatan : *Tidak Ada*

e.  Kebutuhan istirahat dan tidur
Klien tidak mengalami gangguan tidur.


Sebelum Sakit
Selama Sakit

S
I
A
N
G

Frekuensi


Lamanya


Kualitas



M
A
L
A
M

Frekuensi


Lamanya


Kualitas


Masalah keperawatan :


f.   Persepsi/kognitif


Masalah Keperawatan :

g.  Persepsi diri


Masalah Keperawatan :

h.  Hubungan sosial


Masalah Keperawatan :

i.    Seksualitas/reproduksi


Masalah Keperawatan :

j.    Mekanisme koping


Masalah Keperawatan :

k.  Spritual


Masalah Keperawatan :


             III. Pemeriksaan penunjang
a.     Data umum kesehatan saat ini
1.    Keadaan Umum  : Sedang
2.    Kesadaran           : Composmentis
3.    Tanda Vital
Tekanan Darah    :   130/80 mmHg
Nadi                    :   80 x/menit
Suhu                    :   36,9  0C
Pernapasan          :   20 x/menit

b.    Pemeriksaan Fisik head to toe
1.         Kepala
Ø Kepala dan rambut
Inspeksi
:
Rambut hitam bersih, tidak rontok, tidak ada benjolan.
Palpasi
:
Kepala tidak oedem, dan tidak ada nyeri tekan
Ø Mata
Inspeksi
:
Simetris kanan dan kiri, konjungtiva tidak anemis
Ø Hidung
Inspeksi
:
Bersih tidak ada sekret. Tidak ada nafas cuping hidung
Ø Mulut dan lidah
Inspeksi
:
Mukosa bibir lembab, lidah bersih
Ø Telinga
Inspeksi
:
Bersih, fungsi pendengaran baik

2.         Leher
Inspeksi
:
Bersih, tidak kemerah-merahan.
Palpasi
:
Tidak ada pembesaran vena jugularis dan kelenjar tiroid.
3.         Dada
Ø Paru – paru
Inspeksi
:
Simetris kanan dan kiri, tidak asfiksi.
Palpasi
:
Tidak ada odema
Auskultasi
:
Sonor


Ø Jantung
Inspeksi
:
Tampak ictus cordis
Palpasi
:
tidak ada odema, tidak ada nyeri tekan.
Auskultasi
:
Bunyi jantung lup dup

4.         Abdomen
Inspeksi
:
Bersih tidak ada luka.
Palpasi
:
Tidak ada nyeri tekan
Perkusi
:
Tympani
Auskultasi
:
Bising usus terdengar 5 – 10 detik. (normal)
5.         Genitalia dan anus
Inspeksi
:
Keadaan bersih, anus tidak terdapat hemoroid.
6.         Kulit
Inspeksi
:

Palpasi
:

7.    Ekstremitas atas
a)   Dextra
Inspeksi
:

Palpasi
:


b)   Sinistra
Inspeksi
:

Palpasi
:


8.         Ekstemitas bawah
a)   Dextra
Inspeksi
:

Palpasi
:

b)   Sinistra
Inspeksi
:

Palpasi
:


c.     Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan tanggal :

Jenis pemeriksaan
Hasil
Satuan
Nilai normal
a.  Pemeriksaan darah rutin
Hemoglobin
Hematokrit
Lekosit
Trombosit
Eritrosit

b. Index eritrosit
MCV
MCH
MCHC
RDW CV
RDW SD
PDW
MPV
PLCR

…..
…..
…..
…..
…..


…..
…..
…..
…..
…..
…..
…..
…..

g/dl
%
10^3 /ul
10^3/ul
10^6/ul


Fl
pg
g/dl
%
fL
fL
fL
%

11,5 – 16,5
35,0 – 47,0
4,0 – 10,0
150 – 500
4,4 – 6,0


79,0 – 99,0
27,0 – 31,0
33,0 – 37,0
11,5 – 14,5
33 – 47
9 – 13
7,9 – 11,1
15,0 – 25,0

d.    Terapi
Terapi yang diberikan pada tanggal ……………..
·       .












B.       DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien          :
Ruang/No Reg     :
Diagnosa Medis   :
No
Tanggal
Data Fokus
Problem/Masalah
Etiologi
Diagnosa Keperawatan
1.













2.


















3.

























C.      RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien          :
Ruang/No Reg     :
Diagnosa Medis   :
No
Tanggal
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
dan Kriteria hasil
Intervensi
Paraf
1.













2.













3.















D.      TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Klien          :
Ruang/No Reg     :
Diagnosa Medis   :
Tanggal
Jam
Dx
Tindakan Keperawatan
Respon Klien
Paraf












































E.       EVALUASI
Nama Klien          :
Ruang/No Reg     :
Diagnosa Medis   :
Tanggal
Jam
Dx
Evaluasi
Paraf








































DAFTAR PUSTAKA

Arif Muttaqin. 2011. Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Integumen. Jakarta. Salemba Medika
DR. Sunita Almatsia, M.SC. 2004. Penuntun Diet. PT Gramedia Pustaka Utama
Nanda, 2009. Pedoman Diagnosa Keperawatan. Jakarta : EGC.
Pierce A. Grace & Neil R. Borley. 2006. At Glace Ilmu Bedah. Surabaya. Erlangga
R. Sjamsuhidajat. 2010. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta. EGC
Sjamsuhidajat, R & Wim de Jong. 2010. Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 3, EGC, Jakarta.
Smeltzer C. Suzanne, Bare, Brenda. 2001. Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8. Jakarta : EGC