ASKEP TBC PADA ANAK

MAKALAH

ASUHAN KEPERAWATAN TBC PARU PADA ANAK

 

                                                                                          Disusun oleh

      Kelompok 2

1.      Ahmad aji mulyanto

2.      Hidayatul khosidah

3.      Noor hanimah

4.      U’un prapmaneta

Kelas 2 Reguler B

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

PRODI DIII KEPERAWATAN PEKALONGAN

TAHUN 2015

A.    Pengertian TBC

Penyakit tuberculosis pada bayi dan anak disebut juga tuberculosis primer dan merupakan suatu penyakit sistemik.Tuberculosis primer biasanya mulai secara perlahan-lahan sehingga sukar ditentukan saat timbulnya gejala pertama. Kadang terdapat keluhan demam yang tidak diketahui sebabnya dan sering disertai tanda-tanda infeksi saluran napas bagian atas. Penyakit ini bila tidak diobati sedini mungkin dan setepat-tepatnya dapat tmbul komplikasi yang berat dan reinfeksi pada usia dewasa.

            Tuberculosis merupakan penyakit infeksi yang disebabkan oleh mycobacterium tuberculosis dan mycobacterium bovis (jaringan oleh  mycobacterium avium). Basil tuberculosis dapat hidup dan tetap virulen beberapa minggu dalam keadaan kering, tetapi mati di dalam cairan yang bersuhu 60⁰ selama 15-20 menit. Fraksi protein basil tyberkulosis menyebabkan nekrosis jaringan, sendang lemaknya menyebabkan sifat tahan asam dan merupakan factor penyebab untuk terjadinya fibrosis serta terbentuknya sel epiteloid dan tuberkel. Basil tuberculosis tidak membentuk toksin.

            Penularan tuberkolosis umumnya melalui udara hingga sebagaian besar fokus primer tuberculosis terdapat dalam paru. Selain melalui udara penularan dapat peroral jika meminum susu yang mengandung basil tuberculosis bovis. Ada mikrobakterium lain yakni mycobacterium atipic yang dapat menyebabkan penyakit menyerupai tuberculosis.

B.     Etiologi

Tuberkulosis anak merupakan penyakit menular yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis. Kuman ini menyebar dari satu orang ke orang lain melalui percikan dahak (droplet nuclei) yang dibatukkan. Jadi kalau Cuma bersin atau tukar-menukar piring atau gelas minum tidak akan terjadi penularan (Aditama, 2000).

1.      Merokok pasif

Merokok pasif bisa berdampak pada sistem kekebalan anak, sehingga meningkatkan risiko tertular. Pajanan pada asap rokok mengubah fungsi sel, misalnya dengan menurunkan tingkat kejernihan zat yang dihirup dan kerusakan kemampuan penyerapan sel dan pembuluh darah (Reuters Health, 2007).

2.      Faktor Risiko TBC anak (admin., 2007)

a.       Resiko infeksi TBC

Anak yang memiliki kontak dengan orang dewasa dengan TBC aktif, daerah endemis, penggunaan obat-obat intravena, kemiskinan serta lingkungan yang tidak sehat. Pajanan terhadap orang dewasa yang infeksius. Resiko timbulnya transmisi kuman dari orang dewasa ke anak akan lebih tinggi jika pasien dewasa tersebut mempunyai BTA sputum yang positif, terdapat infiltrat luas pada lobus atas atau kavitas produksi sputum banyak dan encer, batuk produktif dan kuat serta terdapat faktor lingkungan yang kurang sehat, terutama sirkulasi udara yang tidak baik. Pasien TBC anak jarang menularkan kuman pada anak lain atau orang dewasa disekitarnya, karena TBC pada anak jarang infeksius, hal ini disebabkan karena kuman TBC sangat jarang ditemukan pada sekret endotracheal, dan jarang terdapat batuk5. Walaupun terdapat batuk tetapi jarang menghasilkan sputum. Bahkan jika ada sputum pun, kuman TBC jarang sebab hanya terdapat dalam konsentrasi yang rendah pada sektret endobrokial anak.

b.      Resiko Penyakit TBC

Anak ≤ 5 tahun mempunyai resiko lebih besar mengalami progresi infeksi menjadi sakit TBC, mungkin karena imunitas selulernya belum berkembang sempurna (imatur). Namun, resiko sakit TBC ini akan berkurang secara bertahap seiring pertambahan usia. Pada bayi < 1 tahun yang terinfeksi TBC, 43% nya akan menjadi sakit TBC, sedangkan pada anak usia 1-5 tahun, yang menjadi sakit hanya 24%, pada usia remaja 15% dan pada dewasa 5-10%. Anak < 5 tahun memiliki resiko lebih tinggi mengalami TBC diseminata dengan angka kesakitan dan kematian yang tinggi . Konversi tes tuberkulin dalam 1- 2 tahun terakhir, malnutrisi, keadaan imunokompromis, diabetes melitus, gagal ginjal kronik dan silikosis. Status sosial ekonomi yang rendah, penghasilan yang kurang, kepadatan hunian, pengangguran, dan pendidikan yang rendah.

C.    Patofisologi

Berbeda dengan TBC pada orang dewasa, TBC pada anak tidak menular. Pada TBC anak, kuman berkembang biak di kelenjar paru-paru. Jadi, kuman ada di dalam kelenjar, tidak terbuka. Sementara pada TBC dewasa, kuman berada di paru-paru dan membuat lubang untuk keluar melalui jalan napas. Nah, pada saat batuk, percikan ludahnya mengandung kuman. Ini yang biasanya terisap oleh anak-anak, lalu masuk ke paru-paru (Wirjodiardjo, 2008).

Proses penularan tuberculosis dapat melalui proses udara atau langsung, seperti saat batuk. Terdapat dua kelompok besar penyakit ini diantaranya adalah sebagai berikut: tuberculosis paru primer dan tuberculosis post primer. Tuberculosis primer sering terjadi pada anak, proses ini dapat dimulai dari proses yang disebut droplet nuklei, yaitu statu proses terinfeksinya partikel yang mengandung dua atau lebih kuman tuberculosis yang hidup dan terhirup serta diendapkan pada permukaan alveoli, yang akan terjadi eksudasi dan dilatasi pada kapiler, pembengkakan sel endotel dan alveolar, keluar fibrin serta makrofag ke dalam alveolar spase. Tuberculosis post primer, dimana penyakit ini terjadi pada pasien yang sebelumnya terinfeksi oleh kuman Mycobacterium tuberculosis (Hidayat, 2008).

Sebagian besar infeksi tuberculosis menyebar melalui udara melalui terhirupnya nukleus droplet yang berisikan mikroorganisme basil tuberkel dari seseorang yang terinfeksi. Tuberculosis adalah penyakit yang dikendalikan oleh respon imunitas yang diperantarai oleh sel dengan sel elector berupa makropag dan limfosit (biasanya sel T) sebagai sel imuniresponsif. Tipe imunitas ini melibatkan pengaktifan makrofag pada bagian yang terinfeksi oleh limfosit dan limfokin mereka, responya berupa reaksi hipersentifitas selular (lambat). Basil tuberkel yang mencapai permukaan alveolar membangkitkan reaksi peradangan yaitu ketika leukosit digantikan oleh makropag. Alveoli yang terlibat mengalami konsolidasi dan timbal pneumobia akut, yang dapat sembuh sendiri sehingga tidak terdapat sisa, atau prosesnya dapat berjalan terus dengan bakteri di dalam sel-sel (Price dan Wilson, 2006).

Drainase limfatik basil tersebut juta masuk ke kelenjar getah bening regional dan infiltrasi makrofag membentuk tuberkel sel epitelloid yang dikelilingi oleh limfosit. Nekrosis sel menyebabkan gambaran keju (nekrosis gaseosa), jeringan grabulasi yang disekitarnya pada sel-sel epitelloid dan fibroblas dapat lebih berserat, membentuk jatingan parut kolagenosa, menghasilkan kapsul yang mengeliligi tuberkel. Lesi primer pada paru dinamakan fokus ghon, dan kombinasi antara kelenjar getah bening yang terlibat dengan lesi primer disebut kompleks ghon. Kompleks ghon yang mengalami kalsifikasi dapat terlihat dalam pemeriksaan foto thorax rutin pada seseorang yang sehat (Price dan Wilson, 2006).

Tuberculosis paru termasuk insidias. Sebagian besar pasien menunjukkan demam tingkat rendah, keletihan, anorexia, penurunan berat badan, berkeringat malam, nyeri dada dan batuk menetal. Batuk pada awalnya mungkin nonproduktif, tetapi dapat berkembang ke arah pembentukan sputum mukopurulen dengan hemoptisis. Tuberculosis dapat mempunyai manifestasi atipikal pada anak seperti perilaku tidak biasa dan perubahan status mental, demam , anorexia dan penurunan berat badan. Basil tuberkulosis dapat bertahan lebih dari 50 tahun dalam keadaan dorman (Smeltzer dan Bare, 2002).

Menurut Admin (2007) patogenesis penyakit tuberkulosis pada anak terdiri atas :

1.      Infeksi Primer

Infeksi primer terjadi saat seseorang terpapar pertama kali dengan kuman TBC. Droplet yang terhirup sangat kecil ukurannya, sehingga dapat melewati sistem pertahanan mukosilier bronkus, dan terus berjalan sehingga sampai di alveolus dan menetap disana. Infeksi dimulai saat kuman TBC berhasil berkembang biak dengan cara pembelahan diri di paru, yang mengakibatkan peradangan di dalam paru. Saluran limfe akan membawa kuman TBC ke kelenjar limfe di sekitar hilus paru, dan ini disebut sebagai kompleks primer predileksinya disemua lobus, 70% terletak subpelura. Fokus primer dapat mengalami penyembuhan sempurna, kalsifikasi atau penyebaran lebih lanjut. Waktu antara terjadinya infeksi sampai pembentukan kompleks primer adalah sekitar 4-6 minggu. Adanya infeksi dapat dibuktikan dengan terjadinya perubahan reaksi tuberkulin dari negatif menjadi positif.

Kelanjutan setelah infeksi primer tergantung dari banyaknya kuman yang masuk dan besarnya respon daya tahan tubuh (imunitas seluler). Pada umumnya reaksi daya tahan tubuh tersebut dapat menghentikan perkembangan kuman TBC2. Meskipun demikian, ada beberapa kuman akan menetap sebagai kuman persister atau dormant (tidur). Kadang kadang daya tahan tubuh tidak mampu menghentikan perkembangan kuman, akibatnya dalam beberapa bulan, yang bersangkutan akan menjadi penderita TBC. Masa inkubasi, yaitu waktu yang diperlukan mulai terinfeksi sampai menjadi sakit, diperkirakan sekitar 6 bulan.

2.      TBC Pasca Primer (Post Primary TBC)

TBC pasca primer biasanya terjadi setelah beberapa bulan atau tahun sesudah infeksi primer, misalnya karena daya tahan tubuh menurun akibat terinfeksi HIV atau status gizi yang buruk. Ciri khas dari TBC pasca primer adalah kerusakan paru yang luas dengan terjadinya kavitas atau efusi pleura.

D.    Manifestasi Klinik

Menurut Wirjodiardjo (2008) gejala TBC pada anak tidak serta-merta muncul. Pada saat-saat awal, 4-8 minggu setelah infeksi, biasanya anak hanya demam sedikit. Beberapa bulan kemudian, gejalanya mulai muncul di paru-paru. Anak batuk-batuk sedikit. Tahap berikutnya (3-9 bulan setelah infeksi), anak tidak napsu makan, kurang gairah, dan berat badan turun tanpa sebab. Juga ada pembesaran kelenjar di leher, sementara di paru-paru muncul gambaran vlek. Pada saat itu, kemungkinannya ada dua, apakah akan muncul gejala TBC yang benar-benar atau sama sekali tidak muncul. Ini tergantung kekebalan anak. Kalau anak kebal (daya tahan tubuhnya bagus), TBC-nya tidak muncul. Tapi bukan berarti sembuh. Setelah bertahun-tahun, bisa saja muncul, bukan di paru-paru lagi, melainkan di tulang, ginjal, otak, dan sebagainya. Ini yang berbahaya dan butuh waktu lama untuk penyembuhannya.

Riwayat penyakit TBC anak sulit dideteksi penyebabnya, Penyebab TBC adalah kuman TBC (mycobacterium tuberculosis). Sebetulnya, untuk mendeteksi bakteri TBC (dewasa) tidak begitu sulit. Pada orang dewasa bisa dideteksi dengan pemeriksaan dahak langsung dengan mikroskop atau dibiakkan dulu di media. Mendeteksi TBC anak sangat sulit, karena tidak mengeluarkan kuman pada dahaknya dan gejalanya sedikit. Diperiksa dahaknya pun tidak akan keluar, sehingga harus dibuat diagnosis baku untuk mendiagnosis anak TBC sedini mungkin. Yang harus dicermati pada saat diagnosis TBC anak adalah riwayat penyakitnya. Apakah ada riwayat kontak anak dengan pasien TBC dewasa. Kalau ini ada, agak yakin anak positif TBC (Wirjodiardjo, 2008).

Gejala-gejala lain untuk diagnosa antara lain (Wirjodiardjo, 2008):

1.      Apakah anak sudah mendapat imunisasi BCG semasa kecil. Atau reaksi BCG sangat cepat. Misalnya, bengkak hanya seminggu setelah diimunisasi BCG. Ini juga harus dicurigai TBC, meskipun jarang.

2.      Berat badan anak turun tanpa sebab yang jelas, atau kenaikan berat badan setiap bulan berkurang.

3.      Demam lama atau berulang tanpa sebab. Ini juga jarang terjadi. Kalaupun ada, setelah diperiksa, ternyata tipus atau demam berdarah.

4.      Batuk lama, lebih dari 3 minggu. Ini terkadang tersamar dengan alergi. Kalau tidak ada alergi dan tidak ada penyebab lain, baru dokter boleh curiga kemungkinan anak terkena TBC.

5.      Pembesaran kelenjar di kulit, terutama di bagian leher, juga bisa ditengarai sebagai kemungkinan gejala TBC. Yang sekarang sudah jarang adalah adanya pembesaran kelenjar di seluruh tubuh, misalnya di selangkangan, ketiak, dan sebagainya.

6.      Mata merah bukan karena sakit mata, tapi di sudut mata ada kemerahan yang khas.

7.      Pemeriksaan lain juga dibutuhkan diantaranya pemeriksaan tuberkulin (Mantoux Test, MT) dan foto. Pada anak normal, Mantoux Test positif jika hasilnya lebih dari 10 mm. Tetapi, pada anak yang gizinya kurang, meskipun ada TBC, hasilnya biasanya negatif, karena tidak memberikan reaksi terhadap MT.

Menurut Supriyatno (2009) skrining tuberkulosis pada anak antara lain : Sesungguhnya mendiagnosa tuberculosis pada anak, terlebih pada anak-anak yang masih sangat kecil, sangat sulit.  Diagnosa tepat TBC tak lain dan tak bukan adalah dengan menemukan adanya Mycobacterium tuberculosis yang hidup dan aktif dalam tubuh suspect TB atau orang yang diduga TBC.  Caranya? Yang paling mudah adalah dengan melakukan tes dahak.  Pada orang dewasa, hal ini tak sulit dilakukan.  Tapi lain ceritanya, pada anak-anak karena mereka, apalagi yang masih usia balita, belum mampu mengeluarkan dahak.  Karenanya, diperlukan alternatif lain untuk mendiagnosa TB pada anak.

Kesulitan lainnya, tanda-tanda dan gejala TB pada anak seringkali tidak spesifik (khas).  Cukup banyak anak yang overdiagnosed sebagai pengidap TB, padahal sebenarnya tidak.  Atauunderdiagnosed, maksudnya terinfeksi atau malah sakit TB tetapi tidak terdeteksi sehingga tidak memperoleh penanganan yang tepat.  Diagnosa TBC pada anak tidak dapat ditegakkan hanya dengan 1 atau 2 tes saja, melainkan harus komprehensif.  Karena tanda-tanda dan gejala TB pada anak sangat sulit dideteksi, satu-satunya cara untuk memastikan anak terinfeksi oleh kuman TB, adalah melalui uji Tuberkulin (tes Mantoux). Tes Mantoux ini hanya menunjukkan apakah seseorang terinfeksiMycobacterium tuberculosis atau tidak, dan sama sekali bukan untuk menegakkan diagnosa atas penyakit TB.  Sebab, tidak semua orang yang terinfeksi kuman TB lalu menjadi sakit TB. 

Sistem imun tubuh mulai menyerang bakteri TB, kira-kira 2-8 minggu setelah terinfeksi.  Pada kurun waktu inilah tes Mantoux mulai bereaksi.  Ketika pada saat terinfeksi daya tahan tubuh orang tersebut sangat baik, bakteri akan mati dan tidak ada lagi infeksi dalam tubuh.  Namun pada orang lain, yang terjadi adalah bakteri tidak aktif tetapi bertahan lama di dalam tubuh dan sama sekali tidak menimbulkan gejala.  Atau pada orang lainnya lagi, bakteri tetap aktif dan orang tersebut menjadi sakit TB.

Uji ini dilakukan dengan cara menyuntikkan sejumlah kecil (0,1 ml) kuman TBC, yang telah dimatikan dan dimurnikan, ke dalam lapisan atas (lapisan dermis) kulit pada lengan bawah.  Lalu, 48 sampai 72 jam kemudian, tenaga medis harus melihat hasilnya untuk diukur.  Yang diukur adalah indurasi (tonjolan keras tapi tidak sakit) yang terbentuk, bukan warna kemerahannya (erythema).  Ukuran dinyatakan dalam milimeter, bukan centimeter.  Bahkan bila ternyata tidak ada indurasi, hasil tetap harus ditulis sebagai 0 mm.

Secara umum, hasil tes Mantoux ini dinyatakan positif bila diameter indurasi berukuran sama dengan atau lebih dari 10 mm.  Namun, untuk bayi dan anak sampai usia 2 tahun yang tanpa faktor resiko TB, dikatakan positif bila indurasinya berdiameter 15 mm atau lebih.  Hal ini dikarenakan pengaruh vaksin BCG yang diperolehnya ketika baru lahir, masih kuat.  Pengecualian lainnya adalah, untuk anak dengan gizi buruk atau anak dengan HIV, sudah dianggap positif bila diameter indurasinya 5 mm atau lebih.

Namun tes Mantoux ini dapat memberikan hasil yang negatif palsu (anergi), artinya hasil negatif  padahal sesungguhnya terinfeksi kuman TB.  Anergi dapat terjadi apabila anak mengalami malnutrisi berat atau gizi buruk (gizi kurang tidak menyebabkan anergi), sistem imun tubuhnya sedang sangat menurun akibat mengkonsumsi obat-obat tertentu, baru saja divaksinasi dengan virus hidup, sedang terkena infeksi virus, baru saja terinfeksi bakteri TB, tata laksana tes Mantoux yang kurang benar.  Apabila dicurigai terjadi anergi, maka tes harus diulang.

E. Komplikasi
Komplikasi Yang dapat terjadi adalah sebagai berikut :
a. Meningitis
b. Spondilitis
c. Pleuritis
d. Bronkopneumoni
e. Atelektasis
Hemoptisis berat (perdarahan dari saluran nafas bawah) yang dapat mengakibatkan kematian karena syok hipovolemik atau tersumbatnya jalan nafas. 
Kolaps dari lobus akibat retraksi bronkial. Bronkiectasis (pelebaran bronkus setempat) dan fibrosis (pembentukan jaringan ikat pada proses pemulihan atau reaktif) pada paru. Pneumotorak (adanya udara didalam rongga pleura) spontan: kolaps spontan karena kerusakan jaringan paru. Penyebaran infeksi ke organ lain seperti otak, tulang, persendian, ginjal dan sebagainya. Insufisiensi Kardio Pulmoner (Cardio Pulmonary Insufficiency).

F.     Penatalaksanaan Medis

Menurut Price dan Wilson (2006) pengobatan TBC terutama berupa pemberian obat antimikroba dalam jangka waktu lama. Obat-obat ini juga dapat digunakan untuk mencegah timbulnya penyakit klinis. ATS (1994) menekankan tiga prinsip dalam pengobatan tuberculosis yang berdasarkan pada:

1.      Regimen harus termasuk obat-obat multiple yang sensitif terhadap mikroorganisme.

2.      Obat-obatan harus diminum secara teratur.

3.      Terapi obat harus dilakukan terus menerus dalam waktu yang cukup untuk menghasilkan terapi yang paling efektif dan paling aman pada waktu yang paling singkat.

Obat anti tuberculosis (OAT) harus diberikan dalam kombinasi sedikitnya dua obat yang bersifat bakterisid dengan atau tanpa obat ketiga. Tujuan dari pengobatan ini adalah (FKUI, 2001):

1.      Membuat konversi sputum BTA positif menjadi negatif secepat mungkin melalui kegiatan bakterisid.

2.      Mencegah kekambuhan dalam tahun pertama estela pengobatan dengan kegiatan sterilisasi.

3.      Menghilangkan atau mengurangi gejala dan lesi melalui perbaikan daya tahan imunologis.

G.     Penatalaksanaan Perawatan

Menurut Hidayat (2008) perawatan anak dengan tuberculosis dapat dilakukan dengan melakukan :

1.      Pemantauan tanda-tanda infeksi sekunder

2.      Pemberian oksigen yang adekuat

3.      Latihan batuk efektif

4.      Fisioterapi dada

5.      Pemberian nutrisi yang adekuat

6.      Kolaburasi pemberian obat antutuberkulosis (seperti: isoniazid, streptomisin, etambutol, rifamfisin, pirazinamid dan lain-lain)

7.      Intervensi yang dapat dilakukan untuk menstimulasi pertumbuhan perkembangan anak yang tenderita tuberculosis dengan membantu memenuhi kebutuhan aktivitas sesuai dengan usia dan tugas perkembangan, yaitu (Suriadi dan Yuliani, 2001) :

a.       Memberikan aktivitas ringan yang sesuai dengan usia anak (permainan, ketrampilan tangan, vidio game, televisi)

b.      Memberikan makanan yang menarik untuk memberikan stimulus yang bervariasi bagi anak

c.       Melibatkan anak dalam mengatur jadual harian dan memilih aktivitas yang diinginkan

d.      Mengijinkan anak untuk mengerjakan tugas sekolah selama di rumah sakit, menganjurkan anak untuk berhubungan dengan teman melalui telepon jika memungkinkan

H. Pathways

ASUHAN KEPERAWATAN

1.    Pengkajian

·          Identitas Data Umum (selain identitas klien, juga identitas orangtua; asal kota dan daerah, jumlah keluarga)

·          Keluhan Utama (penyebab klien sampai dibawa ke rumah sakit)

·          Riwayat kehamilan dan kelahiran
1) Prenatal : (kurang asupan nutrisi , terserang penyakit infeksi selama hamil)
2) Intranatal : Bayi terlalu lama di jalan lahir , terjepit jalan lahir, bayi menderita caput sesadonium, bayi menderita cepal hematom
3) Post Natal : kurang asupan nutrisi , bayi menderita penyakit infeksi , asfiksia ikterus

·          Riwayat Masa Lampau
1) Penyakit yang pernah diderita (tanyakan, apakah klien pernah sakit batuk yang lama dan benjolan bisul pada leher serta tempat kelenjar yang lainnya dan sudah diberi pengobatan antibiotik tidak sembuh-sembuh? Tanyakan, apakah pernah berobat tapi tidak sembuh? Apakah pernah berobat tapi tidak teratur?)
2) Pernah dirawat dirumah sakit
3) Obat-obat yang digunakan/riwayat Pengobatan
4) Riwayat kontak dengan penderita TBC
5) Alergi
6) Daya tahan yang menurun.
7) Imunisasi/Vaksinasi : BCG

·          Riwayat Penyakit Sekarang (Tanda dan gejala klinis TB serta terdapat benjolan/bisul pada tempat-tempat kelenjar seperti: leher, inguinal, axilla dan sub mandibula)

·         Riwayat Keluarga (adakah yang menderita TB atau Penyakit Infeksi lainnya, Biasanya keluarga ada yang mempunyai penyakit yang sama

·          Riwayat Kesehatan Lingkungan dan sosial ekonomi
1) Lingkungan tempat tinggal (Lingkungan kurang sehat (polusi, limbah), pemukiman yang padat, ventilasi rumah yang kurang, jumlah anggota keluarga yang banyak), pola sosialisasi anak.
2) Kondisi rumah
3) Merasa dikucilkan
4) Aspek psikososial (Tidak dapat berkomunikasi dengan bebas, menarik diri)
5) Biasanya pada keluarga yang kurang mampu
6) Masalah berhubungan dengan kondisi ekonomi, untuk sembuh perlu waktu yang lama dan biaya yang banyak
7) Tidak bersemangat dan putus harapan.

·          Riwayat psikososial spiritual (Yang mengasuh, Hubungan dengan anggota keluarga, Hubungan dengan teman sebayanya, Pembawaan secara umum, Pelaksanaan spiritual)

·          Pola fungsi kesehatan.
Pola persepsi sehat dan penatalaksanaan kesehatan. Keadaan umum: alergi, kebiasaan, imunisasi. Pola nutrisi – metabolik. Anoreksia, mual, tidak enak diperut, BB turun, turgor kulit jelek, kulit kering dan kehilangan lemak sub kutan, sulit dan sakit menelan, turgor kulit jelek. Pola eliminasi. Perubahan karakteristik feses dan urine, nyeri tekan pada kuadran kanan atas dan hepatomegali, nyeri tekan pada kuadran kiri atas dan splenomegali. Pola aktifitas-latihan Sesak nafas, fatique, tachicardia, aktifitas berat timbul sesak nafas (nafas pendek). Pola tidur dan istirahat Iritable, sulit tidur, berkeringat pada malam hari. Pola kognitif perseptual. Kadang terdapat nyeri tekan pada nodul limfa, nyeri tulang umum, takut, masalah finansial, umumnya dari keluarga tidak mampu. Pola persepsi diri. Anak tidak percaya diri, pasif, kadang pemarah. Pola peran hubungan Anak menjadi ketergantungan terhadap orang lain (ibu/ayah)/tidak mandiri. Pola seksualitas/reproduktif. Anak biasanya dekat dengan ibu daripada ayah. Pola koping toleransi stres, Menarik diri, pasif

·         Pemeriksaan Fisik
Demam: sub fibril, fibril (40-41°C) hilang timbul. Batuk: terjadi karena adanya iritasi pada bronkus; batuk ini membuang/ mengeluarkan produksi radang, dimulai dari batuk kering sampai batuk purulen (menghasilkan sputum). Sesak nafas: terjadi bila sudah lanjut, dimana infiltrasi radang sampai setengah paru. Nyeri dada: ini jarang ditemukan, nyeri timbul bila infiltrasi radang sampai ke pleura. Malaise: ditemukan berupa anoreksia, berat badan menurun, sakit kepala, nyeri otot dan kering diwaktu malam hari. Pada tahap dini sulit diketahui. Ronchi basah, kasar dan nyaring. Hipersonor/timpani bila terdapat kavitas yang cukup dan pada auskultasi memberi suara limforik. Atropi dan retraksi interkostal pada keadaan lanjut dan fibrosis. Bila mengenai pleura terjadi efusi pleura (perkusi memberikan suara pekak). Pembesaran kelenjar biasanya multipel. Benjolan/pembesaran kelenjar pada leher (servikal), axilla, inguinal dan sub mandibula. Kadang terjadi abses.

·          Pemeriksaan Diagnostik Dan Pengobatan
1) Uji tuberkulin = uji tuberkulin (+).® hipersensitifitas tipe lambat ®imunitas seluler ®Infeksi TB
2) Foto rontgent Rutin : foto pada rongga paru. Atas indikasi: tulang, sendi, abdomen. Rontgent paru tidak selalu khas.
3) Pemeriksaan mikrobiologis (Bakteriologis Memastikan TB. Hasil normal: tidak menyingkirkan diagnosa TB. Hasil (+) : 10-62% dengan cara lama. Cara : cara lama radio metrik (Bactec); PCK.
4) Pemeriksaan darah tepi (Tidak khas. LED dapat meninggi)
5) Pemeriksaan patologik anatomik. Kelenjar, hepar, pleura; atas indikasi. Sumber infeksiAdanya kontak dengan penderita TB menambah kriteria diagnosa.
6) Lain-lain (Uji faal paru, Bronkoskopi, Bronkografi, Serologim dll)

·          Pengkajian TUMBANG menggunakan KMS,KKA, dan DDST
1) Pertumbuhan
a) Kaji BBL, BB saat kunjungan
b) BB normal
c) BB normal, mis : ( 6-12 tahun ) umur 
d) Kaji berat badan lahir dan berat badan saat kunjungan TB = 64 x 77R = usia dalam tahun
e) LL dan luka saat lahir dan saat kunjungan
2) Perkembangan
a) lahir kurang 3 bulan = belajar mengangkat kepala, mengikuti objek dengan mata, mengoceh,
b) usia 3-6 bulan mengangkat kepala 90 derajat, belajar meraih benda, tertawa, dan mengais meringis
c) usia 6-9 bulan = duduk tanpa di Bantu, tengkuarap, berbalik sendiri, merangkak, meraih benda, memindahkan benda dari tangan satu ke tangan yang lain dan mengeluarkan kata-kata tanpa arti.
d) usia 9-12 bulan = dapat berdiri sendiri menurunkan sesuatu mengeluarkan kat-kata, mengerti ajakan sederhana, dan larangan berpartisipasi dalam permainan.
e) usia 12-18 bulan = mengeksplorasi rumah dan sekelilingnya menyusun 2-3 kata dapat mengatakan 3-10 kata , rasa cemburu, bersaing
f) usia 18-24 bulan = naik–turun tangga, menyusun 6 kata menunjuk kata dan hidung, belajar makan sendiri, menggambar garis, memperlihatkan minat pada anak lain dan bermain dengan mereka.
g) usia 2-3 tahun = belajar melompat, memanjat buat jembatan dengan 3 kotak, menyusun kalimat dan lain-lain.
h) usia 3-4 tahun = belajar sendiri berpakaian, menggambar berbicara dengan baik, menyebut warna, dan menyayangi saudara.
i) usia 4-5 tahun = melompat, menari, menggambar orang, dan menghitung.

2.     Diagnosa Keperawatan

1.      Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas berhubungan dengan  obstruksi jalan napas

2.      Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum

3.      Ketidak seimbangan Nutrisi : Kurang Dari Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan Ketidakmampuan untuk mengabsorpsi nutrisi

4.      Defisiensi Pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi tentang proses penyakit

3.    Intervensi Keperwatan

No.	NANDA: Nursing Diagnosis	Nursing Care Plan
		Nursing Outcomes Classification (NOC)		Nursing Interventions Classification (NIC)
1	Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas b.d obstruksi jalan napas Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. Batasan Karakteristik : ·         Tidak ada batuk ·         Suara napas tambahan     ·         Perubahan frekuensi napas          ·         Perubahan irama napas    ·         Sianosis ·         Kesulitan berbicara/mengeluarkan suara ·         Penurunan bunyi napas ·         Dispnea ·         Sputum dalam jumlah yang berlebihan ·         Batuk yang tidak efektif ·         Ortopnea ·         Gelisah ·         Mata terbuka lebar Faktor yang berhubungan: Lingkungan ·         Perokok pasif ·         Mengisap asap Obstruksi jalan napas ·         Spasme jalan napas ·         Mucus dalam jumlah yang berlebihan ·         Eksudat dalam alveoli ·         Materi asing dalam jumlah napas ·         Adanya jalan napas buatan ·         Sekresi yang tertahan/sisa sekresi ·         Sekresi dalam bronki Fisiologis ·         Jalan napas alergik ·         Asma ·         Penyakit paru obstruksi kronis ·         Hyperplasia dinding bronchial ·         Infeksi ·         Disfungsi neuromuskular	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. x 24 jam  klien  akan: -          0403. Respiratory status : Ventilation -          0410. Respiratory status : Airway patency -          0402. Respiratory Status: Gas Exchange -          1918. Aspiration Prevention, yang dibuktikan dengan indikator sebagai berikut: (1-5 = tidak pernah, jarang, kadang-kadang, sering, atau selalu) Kriteria Hasil : -          Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) -          Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) -          Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas	3160. Airway Suctioning Aktivitas keperawatan: 1.      Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning 2.       Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. 3.      Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning 4.      Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. 5.      Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal 6.      Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan 7.      Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal 8.      Monitor status oksigen pasien 9.      Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion 10.  Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll. 3140. Airway Management Aktivitas keperawatan: 1.      Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu 2.      Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 3.      Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan 4.      Pasang mayo bila perlu 5.      Lakukan fisioterapi dada jika perlu 6.      Keluarkan sekret dengan batuk atau suction 7.      Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan 8.      Lakukan suction pada mayo 9.      Berikan bronkodilator bila perlu 10.  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab 11.  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. 12.   Monitor respirasi dan status O2
2	Intoleransi aktivitas b.d kelemahan umum Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari. Batasan karakteristik : ·         Respons tekanan darah abnormal terhadap aktivitas ·         Respon frekuensi jantung abnormal terhadap aktivitas Perubahan EKG yang mencerminkan aritmia ·         Perubahan EKG yang mencerminkan iskemia ·         Ketidaknyaman setelah beraktivitas ·         Dispnea setelah beraktivitas ·         Menyatakan merasa letih ·         Menyatakan merasa letih Faktor yang berhubungan : ·         Tirah baring ·         Kelemahan umum ·         Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen ·         Imobilitas ·         Gaya hidup monoton	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. x 24 jam  klien  akan: -          0002. Energy conservation -          0300. Self Care : ADLs, yang dibuktikan dengan indikator sebagai berikut: (1-5 = tidak pernah, jarang, kadang-kadang, sering, atau selalu) Kriteria Hasil : -          Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR -          Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri	0180. Energy Management Aktivitas keperawatan: 1.      Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas 2.      Dorong anak untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan 3.      Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan 4.      Monitor nutrisi  dan sumber energi tangadekuat 5.      Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan 6.      Monitor respon kardivaskuler  terhadap aktivitas 7.      Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien 4310. Activity Therapy Aktivitas keperawatan: 1.      Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat. 2.      Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan 3.      Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social 4.      Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan 5.      Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek 6.      Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai 7.      Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang 8.      Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas 9.      Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas 10.  Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan 11.  Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
3	·         Ketidak seimbangan Nutrisi : Kurang Dari Kebutuhan Tubuh b.d Ketidakmampuan untuk mengabsorpsi nutrisi Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : ·         Kram abdomen ·         Nyeri abdomen ·         Menghindari makan ·         Berat badan 20% atau lebih di bawah berat badan ideal ·         Kerapuhan kapiler ·         Diare ·         Kehilangan rambut berlebihan ·         Bising usung hiperaktif ·         Kurang makan ·         Kurang informasi ·         Kurang minat pada makanan ·         Penurunan berat badan dengan asupan makanan adekuat ·         Kesalahan konsepsi ·         Kesalahan informasi ·         Membrane mukosa pucat ·         Ketidakmampuan memakan makanan ·         Tonus otot menurun ·         Mengeluh gangguan sensasi rasa ·         Mengeluh asupan makanan kurang dari RDA (recommended daily allowance) ·         Cepat kenyang setelah makan ·         Sariawan  rongga mulut ·         Steatore ·         Kelemahan otot pengunyah ·         Kelemahan otot untuk menelan Faktor yang berhubungan : ·         Faktor biologis ·         Faktor ekonomi ·         Ketidakmampuan untuk mengabsorpsi nutrisi ·         Ketidakmampuan untuk mencerna makanan ·         Faktor psikologis	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. x 24 jam  klien  akan: -     1008. Nutritional Status : food and Fluid Intake -     1006. Weight : Body Mass, yang dibuktikan dengan indikator sebagai berikut: (1-5 = tidak pernah, jarang, kadang-kadang, sering, atau selalu) Kriteria Hasil : -          Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan -          Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan -          Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi -          Tidak ada tanda tanda malnutrisi -          Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti	1100. Nutrition Management Aktivitas keperawatan: 1.      Kaji adanya alergi makanan 2.      Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. 3.      Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe 4.      Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C 5.      Berikan substansi gula 6.      Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi 7.      Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) 8.      Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. 9.      Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori 10.  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi 11.  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan 1160. Nutrition Monitoring Aktivitas keperawatan: 1.      BB pasien dalam batas normal 2.      Monitor adanya penurunan berat badan 3.      Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan 4.      Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan 5.      Monitor lingkungan selama makan 6.      Jadwalkan pengobatan  dan tindakan tidak selama jam makan 7.      Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi 8.      Monitor turgor kulit 9.      Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah 10.  Monitor mual dan muntah 11.  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht 12.  Monitor makanan kesukaan 13.  Monitor pertumbuhan dan perkembangan 14.  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva 15.  Monitor kalori dan intake nuntrisi 16.  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. 17.  Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
4	Defisiensi Pengetahuan b.d kurang informasi tentang proses penyakit Definisi : Ketiadaan atau defisiensi informasi kognitif yang berkaitan dengan topik tertentu. Batasan karakteristik : ·         Perilaku hiperbola ·         Ketidakdaruratan mengikuti perintah ·         Ketidakdaruratan melakukan tes ·         Perilaku tidak tepat (mis ; histeria, bermusuhan, agitasi, apatis) ·         Pengungkapan masalah Faktor yang berhubungan : ·         Keterbatasan kognitif ·         Salah interpretasi informasi ·         Kurang pajanan ·         Kurang minat dalam belajar ·         Kurang dapat mengingat ·         Tidak familiar dengan sumber informasi	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. x 24 jam  klien  akan: -          1803. Kowledge : disease process -        1805. Kowledge : health behavior, yang dibuktikan dengan indikator sebagai berikut: (1-5 = tidak pernah, jarang, kadang-kadang, sering, atau selalu) Kriteria Hasil : -          Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan -          Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar -          Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya	5602. Teaching : Disease Process Aktivitas keperawatan: 1.      Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik 2.      Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. 3.      Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat 4.      Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat 5.      Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat 6.      Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat 7.      Hindari harapan yang kosong 8.      Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat 9.      Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit 10.  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan 11.  Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan 12.  Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat 13.  Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat 14.  Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat

Daftar Pustaka :

Buleche, G.M., Butcher, H.K., & Dochterman, J.C. (Eds.). (2008). Nursing Interventions Classification (NOC) (5^th ed.). St. Louis: Mosby/Elsevier

Herdman, T. Heather. (2012). Nursing Diagnosis : Defenitions and Clasification 2012 -2014. Jakarta : EGC.

Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M., & Swanson, E. (Eds). (2008). Nursing Outcomes Classification (NOC) (4^th ed.). St. Louis: Mosby/Elsevier

Perawatan anak sakit/ ngastiyah; editor, monica Ester-Ed.2 – Jakarta: EGC.2005

https://imsyahrir.wordpress.com/2013/01/17/asuhan-keperawatan-pada-klien-tb-paru/