STROKE NON HAEMORAGIK

ASUHAN KEPERAWATAN KMB II PADA PASIEN TN.R DI RUANG IRNA RS HA. DJUNAID DENGAN DIAGNOSA MEDIS SNH ( STROKE NON HAEMORAGIK )

Bagian 1 : Identitas pasien dan penanggung jawab

A.IDENTITAS PASIEN

 Nama Pasien                     : T. R                                                      No. Register                       : 01-55- 265        

Umur                                    : 62 Th                                                   Tgl. Masuk                          : 24-11-201412.45

Agama                                  : Islam                                                   Diagnosa Medis                                :SNH

Jenis Kelamin                     : Laki – laki                                           Ruang/Kelas                       : Irna

Pendidikan                         :SD                                                         Tgl. Pengkajian                  : 25-11-2014

Suku Bangsa                       : Jawa                                                    Alamat                                  : NgaslianTirto

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

                Nama                                                    :Tn R R

                Umur                                                     : 25 th

                Hub. Dengan Pasien                        : Anak

                Pekerjaan                                            : Buruh

                Alamat                                                  : Ngalian Tirto

Bagian 2 : Status Fungsi Kesehatan

A.      Persepsi kesehatan / manajemen keesehatan

1.       Alasan masuk rumah sakit  :

Tiba – tiba lemas ,tidak bisa jalan,  tangan dan kaki kiri lumpuh, pelo , mulut mencong ke kanan

2.       Riwayat perawatan / kesehatan sekarang

Keluarga pasien mengatakan pasien tadi malam sebelum tidur tidak merasakan keluhan apapun, kemudian pada pukul 03.00 WIB pasien terbangun kemudian tiba-tiba merasakan tangan dan kaki kiri tidak bisa di gerakkan kemudian berbicaranya pelo mulut menceng ke kanan dan tidak bisa berjalan

3.       Keluhan utama saat pengkajian   :

DS : keluargga klien mengatakan klien tampak lemas , demam , tangan dan kaki kiri lumpuh bicara pelo , mulut mencong kekanan

DO :      

S : 36,5 C                             

TD : 150/90 mmHg

N : 80x/menit                   

RR : 22x/menit

Ku : lemas                           GDS : 95

Kesadaran : CM                GCS : 10

4.       Riwayat perawatan / penyakit masa lalu

 keluarga pasien mengatakan pasien mempunyai riwayat diabetes sejak 4 tahun yang lalu dan hipertensi sejak 3 tahun yang lalu

5.       Riwayat kesehatan keluarga

Genogram

 

Ket :

 

                : Laki – Laki                                                                          : Pasien

 

                :  Perempuan                                                                     : GarisPernikahan

 

               : Meninggal                                                                        : Garis Keturunan

Riwayat :  Keluarga pasien mengatakan dalam keluarga tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit keturunan seperti asma dan hipertensi dan penyakit menular seperti TBC,hepatitis dan HIV/AIDS

6.       Keluarga pasien mengatakan pasien tidak melakukan tranfusi darah

7.       Keluraga pasien mengatakan pasien belum melakukan pemeriksaan laboratorium dan rontgen 

8.       Keluarga pasien mengatakan pasien tidak merokok                       

9.       Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mengkonsumsi alkohol           

10.                  Keluarga pasien mengatakan pasien tidakmenggunakan obat- obatan tertentu                                 

                 

B.      NUTRISI DAN METABOLIK

1.       Apakah pasien menjalani diet tertentu ?  

sebelum sakit pasien tidak menjalani diet khusus

Setelah sakit pasien menjalani diit TKTP seperti dan diit rendah garam.

1.       Kapan terakhir makan dan jenis makanan apa yang dimakan ?

Makanan yang dimakan pasien adalah makanan yang diberikan sesuai dengan program dari rumah sakit  seperti nasi, telur, sayur, dan makanan selingan seperti buah, makanan habis di makan ½ porsi                dan makanan selingan tidak di makan

2.       Apakah pasien mempunyai kesulitan dengan menelan membau merasakan makanan?

pasien tidak ada kesulitan dalam menelan dan membau merasakan makanan

3.       Apakah pasien mengalami keluhan ?

Keluarga pasien mengatakan pasien mual dan nafsu makan menurun

               

4.       Kebutuhan cairan tubuh

Pasien minum air putih kurang lebih 7 gelas / hari (1000- 1500 ml)

5.       Kulit / Mukosa

Warna                  : Sawo matang                                 

Temperaatur    : Hangat

Turgor                  : Sedang

Udema                : Tidak  

C.      ELIMINASI

1.       Apakah pasien mempunyai masalah dengan BAB/BAK ?

Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mengalami masalah BAB/BAK               

	BAB	BAK
Frekuensi	1x sehari	4-5x sehari
Warna	Kekuning kuningan	Kuning jernih
Bau	Khas	Khas
Konsistensi	lunak	Cair

                                               

2.       Perut /Abdomen : I : bentuk datar , tidak ada oedema dan lesi

                                   A : Bising usus 14x/ menit

                                    P : Timpani

                                    P : tidak ada nyeri tekan

3.       Peristaltik Usus                 : 15 x/menit                      

4.       Kandung Kemih               :Tidak Tegang

D.      AKTIVITAS / ACTIVITY EXERCISE

1.       Keadaan Umum Pasien : Lemah

2.       Apakah pasien perlu bantuan berhubungan dengan ?

Keluarga klien mengatakan selama sakit pasien hanya berbaring di tempat tidur, klien di bantu orang lain dalam melakukan aktivitas sehari-hari seperti berpakaian, dan selama sakit klien tidak pernah mandi hanya dibersihkan dengan washlap

3.       Gangguan mobilitas : pasien mengalami gangguan mobilitas yaitu lumpuh pada ekstremitas atas dan bawah kiri

Gerakan aktifitas motorik : tubuh bagian kiri tidak bisa di gerakan , bicara pelo

4.       Pola pernafasan :

Reguler

RR : 22x/menit

Bunyi nafas  : bunyi napas terdengar vesikuler

5.       Pola Kardiovaskuler

Ritme dalam dan teratur

Bunyi jantungbj1 dan bj2

E.       KEBUTUHAN ISTIRAHAT / TIDUR

1.       Apakah pasien mempunyai kesulitan berhubungan dengan kebiasaan istirahat / tidur ?

Pasien tidak mengalami kesulitan dalam istirahat atau tidur malam 

                                       Siang                                                     malam

Frekuensi                   tidak teratur                       teratur 

Lamanya                     1 jam                                     6 jam

Kualitas                       nyenyak                              nyenyak

F.       PERSEPSI / KOGNITIF

1.       Tingkat kesadaran : Composmantis

1.       Apakah pasien mempunyai masalah dengan memori/ingatannya?

Klien tidak mempunyai masalah dengan memori ingatannya     

2.       Apakah pasien mempunyai masalah dengan pengelihatan/ppendengaran/bicara ?

Pasien mengalami permasalahan dalam berbicara

3.       Apakah pasien menyadari nyeri ?
pasien mengatakan tidak merasakan nyeri

4.       Apakah pasien mengetahui tentang penyakit yang diderita ?

-keluarga pasien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakit yang di derita pasien

-keluarga pasien bingung saat ditanya tentang penyakit pasien

-keluarga pasien sering bertanya tentang penyakit pasien

5.       Apakah yang dibutuhkan oleh pasien untuk dipelajari dalam rangka untuk merawat dirinya ?

Pasien membutuhukan pelatihan ROM

A.      PERSEPSI DIRI/SELF PERCEPTION

1.       Pandangan pasien terhadap dirinya sendiri ?

Pasien merasakan dirinya akan sembuh setelah menjalani pengobatan di rumah sakit

2.       Apakah yang pasien harapkan dari perawatan ini ?

Pasien mengharapkan dirinya bisa sembuh seperti sedia kala setelah dilakuka perawatan di rumah sakit secara intensif

3.       Apakah pasien cemas/takut ?  

Pasien tampak cemas dan takut akan penyakitnya

B.      HUBUNGAN SOSIAL/RELATIONSHIP

1.       Orang terdekat : keluarga . istri dan 4 anaknya

2.       Bagaimanakah hubungan pasien dengan lingkungan / masyarakat

Klien mudah bergaul dan memiliki hubungan dengan masyarakat yang baik

3.       Siapakah yang akan membantu/merawat pasien setelah pulang dari rumah sakit ?

Keluarga akan membantu merawat pasien setelah pulang dari rumah sakit dan sebelumnya telah di beri penyuluhan dalam merawat pasien tersebut

4.       Hambatan yang berhubungan dengan orang lain

Masalah keperawatan

Komunikasi klien terhambat karena bicara pasien pelo

C.      SEKSUALITAS/REPRODUKSI

1.       Apakah pasien mempunyai pertanyaan tertentu efek dari kondisi fisi/pengobatan yang dialami dengan aktivitas seks ?

Tidak                    

D.      MEKANISME KOPING/TOLERANSI TERHADAP STRESS

Adaptasi                             

a.       Bagaimana  pasien mengatasi situasi stressnya

Pasien banyak berdoa dan tetap sabar

E.       SPIRITUAL/VALUE-BELIEF

1.        Bagaimana pasien dalam menjalankan ajaran agama ?

Sebelum sakit pasien tekun menjalankan ibadahnya

2.        Apakah ajaran agamanya ada yang bertujuan dengan program perawatan / pengobatan di RS ? iya ada , pasien mengatakan dengan berdoa dan berzikir menbuatnya lebih tenang

BAGIAN III : PEMERIKSAAN PENUNJANG

A.      Pemeriksaan fisik  : Head To Toe ( Cepallo Caudal )

1.       Tanda Vital          : TD        : 150/90 mmHg                  Nadi       :80x/mnit

 Suhu     : 36,5                                     RR           : 22x/menit

TB                           :175cm                                 

BB                           : 68kg

2.       Riwayat alergi    : keluarga pasien mengatakan pasien tidak mempunyai riwayat

  alergi terhadap makanan maupun obat    

3.       Rambut                                : rambut kotor . hitam beruban, tidak mudah patah

4.       Leher                    :I : keadaan bersih

P : tidak ada pembesaran kelenjar tieoid dan vena jugularis

5.       Wajah                   :pucat .mulut agak mencongkekanan.

6.       Dada/thorax      :  I           : Dada simetris

   P          : teraba ictus cordis , tidak ada nyeri tekan ,

   P          :sonor

   A          : tidak terdapat bunyi tambahan

7.       Abdomen            :I : bentuk datar , tidak ada oedema dan lesi

 A : bising usus 14x / menit

P : timpani

P : tidak ada nyeri tekan

8.       Genetalin            : tidak di kaji

9.       Extremitas

Extremitas atas                : tidak ada oedema bentuk tangan simetris , tangan kanan

  terpasang infus 20 tpm , tangan kiri tidak bisa di gerakan

Extremitas bawah            :

tidak ada oedem, bentuk kaki simetris, kaki kiri kaku tidak bisa di gerakkan.

B.      PEMERIKSAAN LABORATORIUM/RONTGEN

GDS, COL, TG, AV, UR / CR

25 November 2014

HB                  : 14,5 g/dl                                                            Total Colesterol                                : 100 mg%

Leukosit       : 10,010 /mm3                                                   HDL Colesterol                  : 42 mg %

Trombosit   : 185,000 /mm3                                                 LDL Colesterol                   : 96 mg%

Hematrokit : 44 %                                                                    Triglycerida                         : 113 mg%

Eritrokit        : 4,5 juta / mm3                                                Ureum                                  : 28 mg%

                                                                                                        Creatin                                 : 1.1 mg%

                                                                                                        Urid Acid                              : 2.3 mg%

C.      THERAPY

1.        Parental

Infus RL 20 tpm

Inj. Piracetam 3x3 gr

Inj. Citicolin 2x500 mg

2.       Oral

Aspilex 3x1

Clopidlogrel 1x1

Captopril 2x 25mg

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien                     : T. R     

Ruangan/ no.reg             :01-55- 265         

Diagnosa medis               : SNH

No	Tanggal/ jam	Data fokus	Problem/ masalah	Kemungkinan penyebab	Rumusan diagnosa kep	Tgl teratasi
1   2   3 4 5	25-Nopember-2014 08.00 WIB 25-Nopember-2014 08.00 WIB 25 Nopember 2014 12.00 25 Nopember 2014 13.00 25 Nopember 2014 14.00	DS : - keluargaPasien mengatakan selama sakit pasien hanya berbaring di tempat tidur tidak ada pergerakan sama sekali DO : - Pasien hanya berbaring di tempat tidur saja Ds :Keluarga pasien mengatakan selama dirawat di rs pasien tidak pernah mandi , hanya di bersihkan dengan waslap Do: paien hanya terbaring di tempat tidur dan aktivitas di bantu perawat dan keluarga seperti makan, minum, mandi, toileting Ds: Keluraga  pasien mengatakan nafsu makan klien menurun Do : - klien tampak lemas -klien makan habis ¼ porsi Ds: Keluarga klien mengatakn selama sakit pasien hanya terbaring di tempat tidur dan aktivitas dibantu keluarga Do: selama sakit pasien hanya terbaring ditempat tidur aktivitas sehari hari dibantu keluarga DS : pasien dan  keluarga pasien mengatakan tidak tahu tentang penyakit yang diderita pasien DO : pasien dan keluarga pasien mengatakan bingung ketika ditanya tentang penyakit yang di derita	Resiko kerusakan integritas kulit Defisit perawatan diri Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Gangguan mobilitas fisik Defisit pengetahuan	Imobilisasi fisik  ( kelemahan ) Kerusakan neurovaskuler Mual Hemiparase / hemiplagia keterbatasan kognitif	Resiko kerusakan integritas kulit b.d Imobilisasi fisik (kelemahan ) Defisit perawatan diri b.d kerusakan neurovaskuler resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d Mual Gangguan mobilitas fisik b.d hemiparase/ hemiplagia Defisit pengetahuan b.d keterbatasan kognitif

                                

RENCANA KEPERAWATAN

Nama pasien                     : T. R     

Ruangan/ no.reg             : 01-55- 265        

Diagnosa medis               : SNH

No	Tanggal/ jam	Diagnosa keperawatan	Tujuan	Intervensi	TT perawat
1   2   3 4   5	25-Nopember-2014 08.00 WIB 25-Nopember-2014 08.10 WIB 25 Nopember 2014 12.00 25 Nopember 2014 12. 10 25 Nopember 2014 13.00	Resiko kerusakan integritas kulit b.d Imobilisasi fisik (kelemahan ) Defisit perawatan diri b.d kerusakan neurovaskuler resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual dan muntah Gangguan mobilitas fisik b.d hemiparase/ hemiplagia Defisit pengetahuan b.d keterbatasan kognitif	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam  diharapkan : 1.Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka 2.Klien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka -         3.Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka Kebutuhan mandiri klien terpenuhi dengan tindakan 3x24 jam dengan KH: 1. Klien dapat makan dengan bantuan orang lain / mandiri 2. Klien dapat mandi de-ngan bantuan orang lain 3.Klien dapat memakai pakaian dengan bantuan orang lain / mandiri 4.Klien dapat toileting dengan bantuan alat Keseimbangan nutrisi terpenuhi dengan tindakan 3x24 jam dengan KH: 1.Asupan dapat masuk sesuai kebutuhan  2.Terdapat kemampuan menelan 3.Tidak terjadi penurunan berat badan Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya dengan tindakan 3x24 jam dengan KH: 1.Tidak terjadi kontraktur sendi 2.Bertambahnya kekuatan otot 3.Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas Bertambahnyapengetahuantentang stroke setelahdilakukantindakankeperawatandengan KH: 1.       Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali tentang stroke 2.       Dapat mengerti efek samping pengobatan bagi pasien dan keluarga 1.	1. ajarkan latihan ROM dan mobilisasi jika mungkin    2. Rubah posisi tiap 2 jam 3.Gunakan bantal air atau pengganjal yang lunak di bawah daerah-daerah yang menonjol 4.Lakukan masase pada daerah yang menonjol yang baru mengalami tekanan pada waktu berubah posisi. 5.  Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma, panas terhadap kulit 1.kaji kamampuan klien untuk perawatan diri 2. Pantau kebutuhan klien untuk alat-alat bantu dalam makan, mandi, berpakaian dan toileting 3. Berikan bantuan pada klien hingga klien sepenuhnya bisa mandiri 4.Berikan dukungan pada klien untuk menunjukkan aktivitas normal sesuai kemampuannya 5. Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan perawatan diri klien 1.       kaji jenis makanan yang disukai sesuai diet. 2.         Anjurkan untuk istirahat baring. 3.        Beri perawatan mulut sebelum makan 4.       Beri makan sedikit tapi sering dengan tinggi protein dan karbohidrat. 5.       Membantu dalam perencanaan diet dengan nutrisi adekuat. 1.       Ubah posisi klien tiap 2 jam 2.       Ajarkan klien untuk melakukanlatihan gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit 3.       Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit 4.       Tinggikan kepala dan tangan 5.       .Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien 1.       Berikan pendkes tentang Stroke 2.       Anjurkan pasien untuk minum obat 3.       anjurkan pasien untuk kontrol kembali jika obat sudah habis 4.       Kaji tingkat kemampuan pasien mengenai panyakitnya

TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama pasien                     : T. R     

Ruangan/ no.reg             : 01-55- 265        

Diagnosa medis               : SNH

Tanggal/ jam	No. Diagnosa kep.	Tindakan keperawatan	Respon pasien	TT perawat
25 November 2014 08.00 08.30 08.45 09.00 09.45   25 November 2014 10.00 10.30 11.00 11.20 11.45   25 November 2014 12.00 12.10 12.20 12.30 12.45 25 November 2014 13.00 13.10 13.25 13.40 13.50 25 November 2014 14.00 14.30 15.00 16.00   26 November 2014 08.00 09.00 09.15 09.30   26 November 2014 10.30 10.45 11.00 12.00   26 November 2014 13.00 13.15 13.30 14.00 14. 30 16.00   27 November 2014 08.00 08.30 09.00 09.30 27 November 2014 10.10 11.00 11.30   27 November 2014 13.00 13.15 13.30 14.00 14.15	1 2 3 4 5 2 3 4 2 3 4	1. mengajarkan latihan ROM dan mobilisasi jika mungkin    2. merubah posisi tiap 2 jam 3. membantu pasien menggunakan bantal air atau pengganjal yang lunak di bawah daerah-daerah yang menonjol 4. melakukan masase pada daerah yang menonjol yang baru mengalami tekanan pada waktu berubah posisi. 5. menjaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma, panas terhadap kulit 1.mengkaji kamampuan klien untuk perawatan diri 2. memantau kebutuhan klien untuk alat-alat bantu dalam makan, mandi, berpakaian dan toileting 3. memberikan bantuan pada klien hingga klien sepenuhnya bisa mandiri 4.memberikan dukungan pada klien untuk menunjukkan aktivitas normal sesuai kemampuannya 5. melibatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan perawatan diri klien 1. Mengkaji jenis makanan yang disukai sesuai diet. 2.      Menganjurkan untuk istirahat baring. 3.      Memberi perawatan mulut sebelum makan 4.     Memberi makan sedikit tapi sering dengan tinggi protein dan karbohidrat. 5.       Membantu dalam perencanaan diet dengan nutrisi adekuat. 1.       merubah posisi klien tiap 2 jam 2.       mengajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit 3.       melakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit 4.       meninggikan kepala dan tangan 5.       melakukakan kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien 1.       Memerikan pendkes tentang Stroke 2.       menganjurkan pasien untuk minum obat 3.       menganjurkan pasien untuk kontrol kembali jika obat sudah habis 4.       mengkaji tingkat kemampuan pasien mengenai panyakitnya 1.      memantau kebutuhan klien untuk alat-alat bantu dalam makan, mandi, berpakaian dan toileting 2.      memberikan bantuan pada klien hingga klien sepenuhnya bisa mandiri 3.      memberikan dukungan pada klien untuk menunjukkan aktivitas normal sesuai kemampuannya 4.      melibatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan perawatan diri klien 1.       Menganjurkan untuk istirahat baring. 2.        Memberi perawatan mulut sebelum makan 3.       Memberi makan sedikit tapi sering dengan tinggi protein dan karbohidrat. 4.       Membantu dalam perencanaan diet dengan nutrisi adekuat. 1.       merubah posisi klien tiap 2 jam 2.       mengajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit 3.       melakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit 4.       meninggikan kepala dan tangan 5.       melakukan kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien 1. memantau kebutuhan klien untuk alat-alat bantu dalam makan, mandi, berpakaian dan toileting 2. memberikan bantuan pada klien hingga klien sepenuhnya bisa mandiri 3. memberikan dukungan pada klien untuk menunjukkan aktivitas normal sesuai kemampuannya 4. melibatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan perawatan diri klien 1.       Memberi perawatan mulut sebelum makan 2.       Memberi makan sedikit tapi sering dengan tinggi protein dan karbohidrat. 3.       Membantu dalam perencanaan diet dengan nutrisi adekuat. 1.merubah posisi klien tiap 2 jam 2.mengajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit 3.melakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit 4.meninggikan kepala dan tangan 5.melakuakan kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien	S: Klien mengatakan Bersedia untuk dilakukan latihan ROM dan Mobilisasi. O: Klien dapat duduk dengan cara berpegangan pada tempat tidur S: Klien mengatakan Bersedia untuk merubah posisi tiap 2 jam sekali O: Klien tampak merubah posisi tidur seperti miring ke kanan dan ke kiri S: Klien mengatakan Bersedia untuk menggunakan bantal air  atau pengganjal lunak dibawah daerah-daerah yang menonjol O: Tidak terdapat tanda –tanda kerusakan Integritas kulit (Kemerahan/luka) S: Klien mengatakan Bersedia untuk dilakukan Masase pada daerah yang menonjol yang mengalami tekanan O:  Klien tampak setuju dengan Tindakan yang dianjurkan Perawat S: Klien Bersedia untuk menjaga kebersihan kulitnya O: Kulit tampak bersih, tidak ada lesi S : Keluarga Klien mengatakan Klien harus dibantu dalam memenuhi kebutuhan dirinya seperti makan, minum, mandi , dan toileting O: Klien tampak dibantu keluarga dalam Perawatan diri S: Keluarga Klien mengatakan dalam melakukan Aktivitasnya Klien membutuhkan Alat bantu O: Klien tampak dibantu oleh keluarga seperti makan, mandi dan toileting S: Keluarga Klien mengatakan akan membantu Klien sampai Klien dapat mandiri dalam Beraktivitas O: Keluarga tampak membantu dan mengarahkan Klien agar mandiri dalam Beraktivitas kembali S : Klien mengatakan akan Berusaha untuk Beraktivitas sendiri O: Klien tampak mencoba makan sendiri dengan didampingi oleh keluarga S: Keluarga Klien mengatakan akan selalu mendampingi Klien dalam melakukan Perawatan diri O: Keluarga tampak mendampingi Klien dalam Perawatan diri Klien S : Keluarga Klien mengatakan Klien menyukai Bubur O: Klien terlihat sedang mengonsumsi Bubur yang diberikan S: Klien mengatakan akan Istirahat dan Berbaring O: Klien tampak Berbaring dan mencoba Istirahat S: Klien mengatakan Bersedia untuk menggosok gigi sebelum makan O: Klien terlihat sedang menggosok gigi dengan didampingi keluarga S: Keluarga Klien mengatakan akan memberikan makanan sedikit tetapi sering kepada Klien sesuai anjuran Perawat O: Klien makan habis ½ porsi yang disediakan S : Keluarga Klien mengatakan Bersedia dalam membantu Perencanaan Diit. O : Diit TKTP Rendah Garam S : Klien mengatakan Bersedia untuk merubah posisi setiap 2 jam sekali O : Klien tampak merubah posisi tidur seperti miring ke kiri dan ke kanan S: Klien mengatakan mau melakukan Latihan gerak yang diajarkan Perawat O: Klien mencoba menggerakkan tangan kanannya ke atas dan ke bawah S: Klien mengatakan mau mencoba latihan gerak pasif pada Ekstremitas yang sakit O: Klien mencoba menggerakkan kaki kirinya secara pelan-pelan ke kanan dan ke kiri S: Klien mengatakan akan meninggikan kepala dan tangannya secara mandiri O: Klien terlihat sedang mencoba meninggikan kepala dan tangannya S: Klien mengatakan mau dibantu ahli fisioterapi dalam Latihan fisik O : Klien terlihat sedang menggerak- gerakkan Kaki dan tangan kirinya yang kaku S : Klien mengatakan Bersedia untuk diberikan Pendidikan Kesehatan tentang Stoke O: Klien terlihat memperhatikan Penkes yang diberikan oleh Perawat S: Klien mengatakan mau meminum Obat sesuai dengan Terapi yang diberikan O: Klien terlihat meminum Obat oral yang diberikan S: Keluarga Klien mengatakan akan mengantar Klien untuk Kontrol jika obat sudah habis O: Klien terlihat paham dengan apa yang dianjurkan Perawat untuk Kontrol S: Klien mengatakan Bersedia untuk dikaji Perihal Penyakit yang dideritanya O: Klien dapat menjelaskan tentang Pengertian, Proses Penyakit dan Diit yang dilakukan. S: Klien mengatakan Sudah dapat Beraktivitas sedikit- sedikit secara Mandiri O: Klien dapat makan sendiri tanpa Bantuan keluarganya S: Keluarga Klien mengatakan akan memberikan Bantuan kepada Klien jika Klien kesusahan dalam Beraktivitas O: Keluarga tampak membantu Klien untuk menggerakkan kaki kirinya yang kaku S: Keluarga Klien mengatakan akan selalu mendampingi Klien hingga dapat Beraktivitas seperti sedia kala O : Keluarga Klien selalu disamping Klien untuk membantu dalam Proses Penyembuhan Klien S: Keluarga mengatakan Siap dalam Membantu Perawatan diri Klien O: Keluarga terlihat membantu Klien jika kesusahan dalam Beraktivitas S: Klien mengatakan akan Istirahat sesuai yang dianjurkan O: Klien terlihat sedang Berbaring S: Klien mengatakan akan menggosok giginya untuk menjaga kebersihan mulutnya O: Klien terlihat sedang menggosok giginya S: Keluarga Klien akan member makan sedikit tetapi sering pada Klien sesuai yang dianjurkan O: Klien dapat menghabiskan hampir 1 porsi yang diberikan S: Keluarga akan Membantu Klian dalam Diitnya. O: Diit TKTP Rendah Garam S: Klien mengatakan akan merubah posisi kakinya setiap 2 jam O: Klien tampak menggerakkan kaki kirinya yang kaku kesamping kiri dan kanan S: Klien mengatakan Bersedia diajarkan Latihan Gerak aktif O : Klien mencoba menggerakkan Kaki dan tangannya yang sehat S: Klien mengatakan akan Belajar menggerakkan Ekstremitas yang sakit O: Klien tampak menggerakkan tangan Kirinya yang kaku S: Klien mengatakan akan meninggikan kepala dan tangannya O: Klien terlihat meninggikan kepala dan tangannya S: Klien mengatakan mau dibantu Ahli fisioterapi dalam Latihan fisik O: Klien mulai dapat menggerakkan Ekstremitasnya sedikit demi sedikit S: Klien mengatakan sudah bisa Beraktivitas secara mandiri O: Klien dapat makan sendiri tanpa dibantu keluarganya S: Keluarga Klien mengatakan akan membantu Klien Bila membutuhkan O : Keluarga selalu mendampingi Klien dalam Beraktivitas S: Keluarga Klien mengatakan akan Memberikan dukungan Klien dalam Proses penyembuhan O: Klien tampak didampingi keluarga dalam Beraktivitas S: Keluarga Klien mengatakan akan membantu Klien dalam Perawatan diri Klien O: Klien tampak senang didampingi oleh keluarganya S: Klien mengatakan selalu menggosok gigi sebelum makan O: Klien menggosok gigi 2 kali sehari S: Keluarga Klien member Klien makanan sedikit tetapi sering pada Klien O: klien dapat menghabiskan 1 porsi makan yang diberikan S: Keluarga Klien mengatakan akan Merencanakan menu Diit Klien O: Diit TKTP Rendah Garam S: Klien mengatakan akan Merubah posisinya setiap 2 jam O : Klien mengerak- gerakkan tangannya ke kiri dan kanan S: Klien  mengatakan akan melakukan Gerak Aktif O: Klien menggerakkan Kaki dan tangannya yang tidak sakit S: Klien mengatakan akan berusaha Latihan Gerak Pasif O: Klieh perlahan-lahan menggerakan tangan dan kaki kirinya yang kaku S: Klien mengatakan akan meninggikan kepala dan tangannya O: Klien dapat menggerakan kepala dan tangannya S: Klien mengatakan mau dilatih Gerak Aktif oleh Ahli Fisioterapi O: Klien dapat Bergerak perlahan secara mandiri

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama pasien                     : T. R     

Ruangan/ no.reg             : 01-55- 265        

Diagnosa medis               : SNH

Tanggal/ jam	No.diagnosa kep	SOAP	TT perawat
25 November 2014 14.00   26 November 2014 14.00 27 November 2014 14.00	1 2 3 4. 5                          2 3 4 2 3 4	S : Pasien mengatakan  tidak ada tanda tanda kerusakan integritas kulit ( kemerahan atau luka ) O: - tidak ada tanda tanda kerusakan intregitas kulit TTV TD : 150/100   S : 36 C  N : 80x/ menit  RR : 20x/menit A: Masalah teratasi P: Pertahankan Intervensi S : keluarga pasien mengatakan pasien harus dibantu dalam memenuhi kebutuhan dirinya seperti makan, minum, mandi , dan toileting O: -Pasien dibantu keluarga dalam melakukan perawatan diri seperti makan, minum, toileting dan berpakaian KU : sedang Kesadaran Composmentis TTV : TD :150/100 S :  36 C N : 80x/ menit RR : 22x/menit A : masalah belum teratasi P: lanjutkan intervensi S : Keluarga pasien mengatakan pasien makan habis ½ porsi O : -pasien makan habis ½ porsi -Pasien tampak sedikit lemas A: masalah belum teratasi P: lanjutkan intervensi S : pasien dan keluarga pasien menyatakan bersedia untuk dilakukan latihan gerak aktif dan pasif pada extremitas yang tidak sakit dan sakit O: -paisien kooperatif selama dilakukanya tindakan -Kaki dan tangan pasien masih sulit digerakan A:masalah belum teratasi P:lanjutkan intervensi S : pasien dan keluarga pasien menyatakan bersedia untuk diberikan pendkes tentang stroke O : -Pasien da keluarga pasien terlihat antusisas dalam mengikuti pendkes yang diberikan -Pasien dan keluarga pasien menyatakan paham mengenai Stroke -Keluarga pasien mampu menjelaskan kembali tentang pendkes stroke yang telah diberikan A : maslah belum teratasi P : lanjutkan intervensi S :keluarga pasien mengatakan pasien sudah mampu makan dan minum sendiri tetapi untuk berganti pakaian dan toileting masih harus dibantu O : KU : Baik Kesadaran : Composmentis Dalam beraktivitas pasien masih dibantu perawat atau keluarga TTV : TD : 150/130 S :  36,5 C N : 82x/ menit RR : 22x/menit A: masalahbelum teratasi P:lanjutkan intervensi S : keluarga pasienmengatakan pasien makan habis ¾ porsi Keluarga pasien mengatakan napsu makan pasien membaik O : pasien makan habis ¾ porsi Pasien tampak segar A:maslah belum teratasi p:lanjutkan intervensi S :  pasien dan keluarga pasien menyatakan bersedia untuk dilakukan latihan gerak aktif dan pasif pada extremitas yang tidak sakit dan sakit O : kaki dan tangan pasien sudah bisa digerakan Untuk berjalan masih dibantu perawat atau keluarga Pasien tidak memunculkan tanda tanda nyeri A:masalah belum teratasi P:lanjtkan ingtervensi S : keluarga pasien mengatakan pasien sudah bisa makan dan minum sendiri dan pasien menjadi lebih aktif dalam beraktivitas O : KU : Baik Kesadaran : composmentis TTV : TD : 130/90 S :  36,2 C N : 80 x/ menit RR : 23 x/menit A:masalah sudah teratasi P:pertahankan intervensi S :  keluarga pasien mengatakan pasien makan habis 1 porsi , keluarga pasien mengatkan napsu makan pasien sudah normal O : paien makan habis 1 porsi dari rumah sakit Pola makan sudah membaik ditandai dengan makan 3x sehari habis 1 porsi A:masalah sudah teratasi P:pertahankan intervensi DS : paien kooperatif saat dilakukan tindakan DO : paien sudah bisa berjalan tetapi harus dibawah pengawasan perawat atau keluarga A: masalah sudah teratasi P: Pertahankan intervensi