ASUHAN KEPERAWATAN AN.N DENGAN DIAGNOSA MEDIS DENGUE
HAEMORRHAGIC FEVER DI RUANG FLAMBOYAN
RSUD KAJEN
Disusun oleh
|
Annisa
Resiana
|
P17420313050
|
|
Fitri
Fauziah Apriliani
|
P17420313060
|
|
Ika
Safitri
|
P17420313062
|
|
Latifatunnisa
Rusiana
|
P17420313068
|
|
Mastini
Febyanti
|
P17420313070
|
|
Nailatul
Khikmah
|
P17420313074
|
|
Noor
Hanimah
|
P17420313075
|
|
Susiyanti
|
P17420313086
|
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN PEKALONGAN
TAHUN 2015
BAB I
PENDAHULUAN
A.
Latar Belakang
Dengue
Haemorrhagic Fever (DHF) pada
masyarakat awam sering disebut sebagai demam berdarah.
Menurut
para ahli, demam berdarah dengue disebut sebagai penyakit (terutama sering
dijumpai pada anak) yang disebabkan oleh virus Dengue dengan gejala utama
demam, nyeri otot, dan sendi diikuti dengan gejala pendarahan spontan seperti ;
bintik merah pada kulit, mimisan, bahkan pada keadaan yang parah disertai
muntah atau BAB berdarah.
Pasien
demam berdarah biasanya lebih sering di temukan pada saat musim penghujan.
Namun akhir-akhir ini di ruang Flamboyan RSUD Kajen ditemukan klien dengan
demam berdarah. Untuk itu penulis tertarik untuk mengangkat kasus ini sebagai
studi kasus untuk diseminarkan.
B.
Tujuan
1.
Tujuan Umum
Tujuan umum dari penyusunan laporan ini adalah untuk membahas
tentang asuhan keperawatan pada klien Dengue
Haemorrhagic Fever.
2.
Tujuan Khusus
Tujuan khusus dari penyusunan laporan ini adalah untuk
memenuhi tugas keperawatan klinik Keperawatan Anak.
C.
Ruang Lingkup
Ruang Lingkup penulisan makalah ini mengenai Asuhan
Keperawatan Dengan Dengue
Haemorrhagic Fever di ruang flamboyant RSUD Kajen.
D.
Sistematika
Sistematika pada laporan kasus ini diantaranya adalah sebagai
berikut. BAB I berisi pendahuluan yang meliputi : latar belakang, tujuan, ruang
lingkup, dan sistematika. BAB II berisi tinjauan teori meliputi : pengkajian,
diagnosa, rencana keperawatan, implementasi keperawatan, dan evaluasi. Untuk
BAB III berisi tinjauan kasus yang meliputi langkah- langkah dalam asuhan
keperawatan antara lain : pengkajian, diagnose keperawatan, intervensi
keperawatan, implementasi keperawatan, dan evaluasi. BAB IV penutup yang berisi
simpulan dan saran.
BAB II
TINJAUAN TEORI
A. Pengertian
Demam berdarah merupakan
manifestasi klinis yang berat dari penyakit arbovirus. (Soedarmo Sumarno,
2005).
Dengue
ialah infeksi arbovirus (arthropod-borne virus) akut ditularkan oleh nyamuk
spesies Aedes. (Hasan Rusepno, 2007).
Demam
Berdarah Dengue merupakan penyakit yang disebabkan oleh virus dengue yang
termasuk golongan arbovirus melalui gigitan nyamuk Aedes Aegypti betina.
(Hidayat A. Aziz Alimul, 2008).
Demam
dengue / DHF dan demam berdarah dengue / DBD ( Dengue haemoragic fever / DHF)
adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi
klinis demam,nyeri otot dan / atau nyeri sendi yang disertai lekopenia, ruam,
limfadenopati, trombositopenia dan diatesis haemoragic.(Suhendro, dkk. 2007)
B. Etiologi
Penyebab penyakit Demam Berdarah Dengue adalah
virus Dengue. Di Indonesia, virus tersebut sampai saat ini telah diisolasi
menjadi 4 serotipe virus Dengue yang termasuk dalam grup B arthropediborne
viruses (arboviruses), yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4.(Nursalam
Susilaningrum, 2005).
Penyakit ini disebabkan oleh virus Dengue dan ditularkan oleh
nyamuk Aedes. Di Indonesia dikenal dua jenis nyamuk Aedes yaitu:
1. Aedes Aegypti
a.
Paling sering ditemukan
b.
Adalah nyamuk yang hidup di daerah tropis,
terutama hidup dan berkembang biak di dalam rumah, yaitu di tempat penampungan
air jernih atau tempat penampungan air di sekitar rumah.
c.
Nyamuk ini sepintas lalu tampak berlurik,
berbintik bintik putih.
d.
Biasanya menggigit pada siang hari,
terutama pada pagi dan sore hari.
e.
Jarak terbang 100 meter
2. Aedes Albopictus
a.
Tempat habitatnya di tempat air bersih.
Biasanya di sekitar rumah atau pohon-pohon, seperti pohon pisang, pandan kaleng
bekas.
b.
Menggigit pada waktu siang hari
c.
Jarak terbang 50 meter.
(Rampengan T H, 2007)
C. Klasifikasi
|
1.
|
Derajat I
|
:
|
Demam disertai gejala klinis lain atau
perdarahan spontan, uji turniket positif, trombositopenia, dan hemokosentrasi
|
|
2.
|
Derajat II
|
:
|
Derajat I disertai perdarahan spontan dikulit atau
perdarahan lain
|
|
3.
|
Derajat III
|
:
|
Kegagalan sirkulasi : nadi cepat dan
lemah, hipotensi, kulit dingin lembab, gelisah
|
|
4.
|
Derajat IV
|
:
|
Renjatan berat, denyut nadi, dan tekanan
darah tidak dapat diukur. Yang disertai dengan Dengue Shock Sindrom.
|
(Suriadi
dan Rita Yuliani, 2006).
D. Manifestasi klinis
Perjalanan
penyakit DHF sulit diramalkan. Menurut WHO (1986), dalam Hadinegoro dan Satari
(2005) DHF biasanya ditandai oleh empat manifestasi klinik utama, yaitu demam
tinggi, fenomena perdarahan, trombositopenia, dan kebocoran plasma.
Hepatomegali dan syok juga sering menyertai pada kasus DHF.
a.
Demam
DHF diawali
dengan adanya demam tinggi mendadak, terus-menerus selama 2-7 hari, kemudian
turun secara cepat. Pada fase demam ini suhu tubuh bisa mencapai 40 C dan dapat
dijumpai kejang demam. Demam DBD biasanya bifasik dan pada anak sering dijumpai
fasial flushing. Setelah melewati fase demam, pasien DHF akan memasuki fase
kritis. Fase ini dapat merupakan awal dari penyembuhan tetapi bisa pula
merupakan fase awal dari syok (Satari & Meilasari, 2008).
b.
Fenomena
perdarahan
Pada kasus DHF
terdapat minimal satu manifestasi perdarahan berikut:
1)
Uji
bendung positif ( uji torniquet ).
2)
Ptekie,
ekimosis atau purpura pada ekstremitas muka dan palatum.
3)
Perdarahan
mukosa (epitaksis atau perdarahan gusi atau perdarahan dari tempat lain.)
4)
Hematemesis
atau melena (Ginanjar,2008)
Penyebab perdarahan pada penyakit ini adalah vaskulopati,
trombositopenia, gangguan fungsi trombosit, dan koagulasi intravaskuler secara
menyeluruh.
c.
Trombositopenia
Penurunan
trombosit umumnya terjadi sebelum terjadi peningkatan hematokrit dan sebelum
suhu tubuh turun. Trombositopenia (jumlah trombosit < 100.000/ul) biasanya
ditemukan antara hari ketiga sampai ketujuh setelah panas (Soegiyanto, 2006).
d.
Kebocoran
plasma
Terdapat minimal
satu tanda-tanda plasma leakage (kebocoran plasma) pada DHF, yaitu:
1).
Peningkatan
hematokrit > 20 % dibandingkan standart sesuai dengan umur dan jenis
kelamin.
2).
Tanda
kebocoran plasma seperti efusi pleura, asites, hipoproteinemia, atau
hiponatremia.
Setelah fase demam, semua tanda dan gejala klinis akan menghilang.
Demam akan turun disertai keluarnya keringat, perubahan pada denyut nadi dan
tekanan darah. Akral atau ujung ekstremitas akan teraba dingin, disertai dengan
kongesti kulit. Perubahan ini menunjukkan adanya gangguan sirkulasi akibat dari
perembesan plasma (Hadinegoro & Satari, 2005).
e.
Hepatomegali
Pembesaran hati
biasanya terjadi pada permulaan penyakit. Derajatnya tidak sejajar dengan
beratnya penyakit. Nyeri tekan di daerah hati sering ditemukan, tampak jelas
pada orang dewasa dan berhubungan dengan adanya perdarahan (Soegiyanto, 2006).
f.
Syok
Syok merupakan
gejala gangguan sirkulasi sebagai akibat dari perembesan plasma yang dapat
bersifat ringan atau sementara. Tanda dan gejala dari syok yaitu demam turun
disertai keluar keringat dingin, denyut nadi cepat dan tekanan darah menurun,
akral teraba dingin disertai kongesti kulit.
g.
Keluhan
lain yang menyertai DBD, yaitu:
1). Keluhan pada saluran pernapasan seperti batuk, pilek, sakit
waktu menelan.
2). Keluhan pada saluran pencernaan : mual,muntah, anoreksia,
diare, konstipasi.
3). Keluhan sistem tubuh yang lain : nyeri atau sakit kepala,
nyeri pada otot, tulang dan sendi, nyeri otot abdomen, nyeri ulu hati, pegal-pegal
pada saluran tubuh (Mansjoer, 2005).
Adapun manifestasi
klinis menurut Suriadi dan Rita Yuliani (2006)
1.
Demam tinggi selam 5-7 hari
2.
Perdarahan terutama perdarahan bawah kulit
: petechie, ekimosis, hematoma.
3.
Epistaksis, hematemesis, melena, hematuria.
4.
Mual, muntah, tidak ada napsu makan, diare,
konstipasi
5.
Nyeri otot, tulang sendi, abdomen, dan uluh
hati
6.
Sakit kepala
7.
Pembengkakan sekitar mata
8.
Pembesaran hati, limpa, dan kelenjar getah
bening
9.
Tanda dan renjatan (sianosis, kulit lembab
dan dingin, tekanan darah menurun, gelisah, nadi cepat dan lemah)
E. Patofisiologi
Virus merupakan mikroorganisme yang hanya dapat hidup di
dalam sel hidup, maka untuk kelangsungan hidupnya maka virus harus bersaing
dengan sel tubuh manusia terutama untuk kebutuhan protein. Persaingan ini
bergantung pada daya tahan tubuh manusia, bila daya tahan tubuh manusia baik
maka penyakit akan sembuh sempurna dan timbul antibodi, tapi bila daya tahan
tubuh manusia jelek maka penyakit akan semakin berat dan dapat menyebabkan
kematian. Setelah terinfeksi virus dengue, akan terjadi respon sebagai
tanggapan terhadap infeksi tersebut, yaitu :
a.
Aktivasi
sistem komplemen sehingga dikeluarkan zat anafilatoksin yang menyebabkan
permiabilitas kapiler dan terjadi perembesan plasma dari ruang intravaskuler ke
ekstravaskuler (plasma leukage).
b.
Agregasi
trombosit sehingga jumlah trombosit menurun.
c.
Kerusakan
sel endotel pembuluh darah yang akan merangsang atau mengaktivasi faktor
pembekuan (Mansjoer, 2005).
Ketiga faktor di atas dapat mengakibatkan :
1).
Peningkatan
permiabilitas kapiler sehingga mengakibatkan perembesan plasma, hipovolemia,
dan syok. Perembesan plasma pada DBD mengakibatkan adanya cairan di dalam
rongga pleura dan rongga peritoneal yang berlangsung singkat, selama 24-48 jam
2).
Kelainan hemostasis akibat dari adanya
vaskulopati, trombositopenia, dan koagulopati sehinggga menyebabkan perdarahan
hebat (Setiati & Soemantri, 2009).
F. Pathways
|
(Hidayat, 2006)
|
G. Komplikasi
Adapun komplikasi
dari DHF Hadinegoro (2006) adalah:
1.
Perdarahan
Disebabkan oleh
perubahan vaskuler, penurunan jumlah trombosit dan koagulopati, dan trombositopeni
dihubungkan meningkatnya megakoriosit muda dalam sel-sel tulang dan pendeknya
masa hidup trombosit. Tendensi perdarahan dapat dilihat pada uji torniquet
positif, ptekie, ekimosis, dan perdarahan saluran cerna, hematemesis, dan
melena.
2.
Kegagalan
sirkulasi
DSS (Dengue Syock
Syndrom) terjadi pada hari ke 2-7 yang disebabkan oleh peningkatan
permeabilitas vaskuler sehingga terjadi kebocoran plasma, efusi cairan serosa
ke ronnga pleura dan peritoneum, hiponatremia, hemokonsentrasi, dan hipovolemi yang
mngekaibatkan berkurangnya aliran balik vena, penurunan volume sekuncup dan
curah jantung sehingga terjadi disfungsi atau penurunan perfusi organ. DSS juga
disertai kegagalan hemeostasis yang mengakibatkan aktivitas dan integritas
sistem kardiovaskular, perfusi miokard dan curah jantung menurun, sirkulasi
darah terganggu dan terjadi iskemi jaringan dan kerusakan fungsi sel secara
progresif dan irreversible, terjadi kerusakan sel dan organ sehingga pasien
akan meninggal dalam waktu 12-24 jam.
3.
Hepatomegali
Hati umumnya
membesar dengan perlemakan yang dihubungkan dengan nekrosis karena perdarahan
yang terjadi pada lobulus hati dan sel-sel kapiler. Terkadang tampak sel
metrofil dan limphosit yang lebih besar dan lebih banyak dikarenakan adanya
reaksi atau komplek virus antibody.
4.
Efusi
Pleura
Terjadi karena
kebocoran plasma yang mngekibatkan ekstrasi cairan intravaskuler sel, hal
tersebut dibuktikan dengan adanya cairan dalam rongga pleura dan adanya
dipsnea.
H. Pemeriksaan Penunjang
Untuk menegakkan
diagnostik DHF perlu dilakukan berbagai pemeriksaan penunjang, diantaranya
adalah pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan radiologi, (Hadinegoro, 2006).
a. Pemeriksaan
laboratorium
1).
Pemeriksaan
darah
Pada pemeriksaan darah pasien DHF akan dijumpai :
a)
IgG
dengue positif (dengue blood)
b)
Trombositipenia
c)
Hemoglobin
meningkat >20%
d)
Hemokonsentrasi
(hematokrit meningkat)
e)
Hasil
pemeriksaan kimia darah menunjukkan hipoproteinema, hiponatremia, hipokalemia
f)
SGOT
dan SGPT mungkin meningkat
g)
Ureum
dan pH darah mungkin meningkat
h)
Waktu
perdarahan memanjang
i)
Pada
analisa gas darah arteri menunjukkan asidois metabolik PCO2 <35-40 mmHg,
HCO3 rendah. (Hadinegoro, 2006).
2).
Pemeriksaan
urine
Pada pemeriksaan urine dijumpai albumin ringan.
3).
Pemeriksaan
serologi
Beberapa pemeriksaan serologis yang biasa dilakukan pada
klien yang diduga terkena DHF adalah:
a)
Uji
hemaglutinasi inhibisi (HI test)
b)
Uji
komplemen fiksasi (CF test)
c)
Uji
neutralisasi (N test)
d)
IgM
Elisa (Mac. Elisa)
e)
IgG
Elisa
(Hadinegoro, 2006).
Melakukan
pengukuran antibodi pasien dengan cara HI test (Hemoglobin Inhibiton test) atau
dengan uji pengikatan komplemen (komplemen fixation test) pada pemeriksaan
serologi dibutuhkan dua bahan pemeriksaan yaitu pada masa akut dan pada masa
penyembuhan. Untuk pemeriksaan serologi diambil darah vena 2-5 ml, (Hadinegoro.
2006).
4).
Pemeriksaan
radiology
a)
Foto
thorax
Pada foto thorax mungkin dijumpai efusi pleura.
b)
Pemeriksaan
USG
Pada USG didapatkan hematomegali dan splenomegali.
I.
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan
DHF menurut Soegiyanto (2006), antara lain :
1.
Pemberian
antipiretik, kompres, pemberian minum sesuai kebutuhan (1,5-2 liter perhari).
Diberikan pada pasien demam, anoreksia, dan sering muntah untuk mencegah
dehidrasi. Biasanya diberikan pada pasien DHF tanpa renjatan.
2.
Pemberian
obat anti konvulsan (luminal, diazepam), apabila pasien mengalami kejang akibat
demam tinggi.
3.
Pemberian
cairan intra vena (infuse) yaitu RL, Dextrose 5 %. Infuse diberikan pada pasien
:
a.
Pasien
terus menerus muntah, tidak dapat diberikan minum sehingga mengancam terjadi
dehudrasi.
b.
Hematokrit
yang cenderung meningkat. Peningkatan hematokrit menandakan adanya kebocoran
plasma dan beresiko terjadi syok.
J.
Konsep Dasar Keperawatan
1.
Pengkajian
1). Identitas pasien
Nama, umur ( pada DHF paling sering menyerang anak-anak
dengan usia kurang dari 15 tahun ), jenis kelamin, alamat , pendidikan , nama
orang tua , pendidikan orang tua , dan pekerjaan orang tua.
2). Keluhan Utama
Alasan / keluhan yang menonjol pada pasien DHF untuk datang
ke rumah sakit adalah panas tinggi dan anak lemah.
3). Riwayat Penyakit
Sekarang
Di dapatkan adanya keluhan panas mendadak yang di sertai
menggigil dan saat demam kesadaran compos mentis. Turunnya panas terjadi antara
hari ke 3 dan ke 7 , dan anak semakin lemah. Kadang-kadang di sertai dengan
keluhan batuk, filek, nyeri telan, mual, muntah, anorexia, diare/konstipasi,
sakit kepala, nyeri otot dan persendian, nyeri ulu hati dan pergerakanbola mata
terasa pegal, serta adanya manifestasi perdarahan pada kulit, gusi ( grade III,
IV ), melena, atau hematemesis.
4). Riwayat penyakit yang
pernah di derita
Penyakit apa saja yang pernah di derita. Pada DHF, anak bisa
mengalami serangan ulang DHF dengan tipe virus yang lain.
5). Riwayat Imunisasi
Apabila anak mempunyai kekebalan yang baik, maka kemungkinan
akan timbulnya komplikasi dapat di hindarkan.
6). Riwayat Gizi
Status gizi anak yang menderita DHF dapat bervariasi. semua
anak dengan status gizi baik maupun buruk dapat beresiko, apabila terdapat
faktor predisposisinya. Anak yang menderita DHF sering mengalami keluhan mual,
muntah, dan nafsu makan menurun. Apabila kondisi ini berlanjut dan tidak
disertai dengan pemenuhan nutrisi yang mencukupi, maka anak dapat mengalami
penurunan berat badan sehingga status gizinya menjadi kurang.
7). Kondisi lingkungan
Sering terjadi di daerah yang padat penduduknya dan
lingkungan yang kurang bersih seperti air yang menggenang dan gantungan baju di
kamar.
8). Pola kebiasaan
1).
Nutrisi dan metabolisme frekuensi, jenis,
pantangan, nafsu makan berkurang, dan nafsu makan menurun.
2).
Eliminasi alvi ( buang air besar ). Kadang-kadang
anak mengalami diare / konstipasi. sementara DHF pada grade III-IV bisa terjadi
melena.
3).
Eliminasi urine ( buang air kecil ) perlu
di kaji apakah sering kencing, sedikit / banyak, sakit / tidak. pada DHF garade
IV sering terjadi hematuria.
4).
Tidur dan istirahat. Anak sering mengalami
kurang tidur karena mengalami sakit / nyeri otot dan persendian sehingga
kuantitas dan kualitas tidur maupun istirahatnya kurang.
5).
Kebersihan. Upaya keluarga untuk menjaga
kebersihan diri dan lingkungan cenderung kurang terutama untuk membesihkan
tempat sarang nyamuk aedes aegypti.
6).
Perilaku dan tanggapan bila ada keluarga
yang sakit serta upaya untuk menjaga kesehatan.
7).
Pemeriksaan fisik. Meliputi inspeksi,
palpasi, auskultasi, dan perkusi dari ujung rambut sampai ujung kaki.
Berdasarkan tingkatan (grade) DHF, keadaan fisik anak adalah sebagai berikut.
□
Grade I : Kesadaran kompos mentis, keadaaan
umum lemah, tanda-tanda vital dan nadi lemah.
□
Grade II : Kesadaran kompos mentis ,
keadaaan uum lemah, ada perdarahan spontan ptekia, perdarahan gusi dan telinga,
serta nadi lemah, kecil, dan tidak teratur.
□
Grade III : kesadaran apatis, somenolen,
keadaan umum lemah, nadi lemah, kecil, dan tidak teratur, serta tensi menurun.
□
Grade IV : Kesadaran koma, tanda-tanda
vital : nadi tidak teraba, tensi tidak terukur, pernafasan tidak teratur,
ekstremitas dingin , berkeringat, dan kulit tampak biru.
8).
Sistem Integumen
□
Adanya petekia pada kulit, turgor kulit
menurun, dan muncul keringat dingin, dan lembab.
□
Kuku sianosis / tidak
□
Kepala dan leher
Kepala terasa nyeri, muka tampak kemerahan karena
demam (flusy), mata anemis, hidung kadang mengalamiperdarahan (epistaksis)
pada grade II,III,IV, pada mulut di dapatkan bahwa mukosa mulut kering, terjadi
perdarahan gusi, dan nyeri telan. Sementara tenggorokan mengalami hypertemia
pharing dan terjadi perdarahan telinga (pada grade II,III,IV).
9).
Dada
Bentuk simetris dan kadang-kadang terasa sesak. pada fhoto
thorax terdapat adanya cairan yang tertimbun pada paru sebelah kanan ( efusi
pleura ), Rales +, rhonkhi + yang biasanya terdapat grade III dan IV.
10). Abdomen
mengalami nyeri tekan, pembesaran hati ( hepatomegali ), dan
asietas.
11). Ekstremitas
akral dingin, serta terjadi nyeri otot , sendi, serta tulang.
2.
Diagnosa
Keperawatan
I.
Hipertermi
berhubungan dengan viremia
II.
Kurangnya
volume cairan tubuh berhubungan dengan peningkatan
permeabilitas
dinding plasma
III.
Risiko
terjadinya syok hypovolemik berhubungan dengan kurangnya volume cairan tubuh
IV.
Gangguan
kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual, muntah,
anoreksia
V.
Nyeri
berhubungan dengan proses patologis penyakit
3.
Tindakan
keperawatan
Diagnosa I
|
Hipertermi
berhubungan dengan viremia
|
||
|
Tujuan
|
:
|
Setelah
dilakukan perawatan 3 x 24 jam diharapkan suhu tubuh pasien dapat berkurang
|
|
Kriteria Hasil
|
:
|
a.
Pasien mengatakan
kondisi tubuhnya nyaman.
b.
Suhu
36,8oC-37,5oC
c.
Tekanan
darah 120/80 mmHg
d.
Respirasi
16-24 x/mnt
e.
Nadi
60-100 x/menit
|
|
Rencana Tindakan
|
:
|
|
|
1.
Kaji
saat timbulnya demam.
Rasional : untuk mengidentifikasi pola demam pasien
2.
Observasi
tanda vital (suhu, nadi, tensi, pernafasan) setiap 3 jam
Rasional : tanda vital merupakan acuan untuk mengetahui
keadaan umum pasien
3.
Anjurkan
pasien untuk banyak minum (2,5 liter/24 jam)
Rasional : Peningkatan suhu tubuh mengakibatkan penguapan
tubuh meningkat sehingga perlu diimbangi dengan asupan cairan yang banyak
4.
Berikan
kompres hangat
Rasional : Dengan
vasodilatasi dapat meningkatkan penguapan yang
mempercepat penurunan suhu tubuh
5.
Anjurkan
untuk tidak memakai selimut dan pakaian yang tebal
Rasional : pakaian tipis membantu mengurangi penguapan
tubuh
6.
Berikan
terapi cairan intravena dan obat-obatan sesuai program dokter
Rasional : pemberian cairan sangat penting bagi pasien
dengan suhu tinggi
|
||
Diagnosa II
|
Kurangnya
volume cairan tubuh berhubungan dengan peningkatan per-meabilitas dinding
plasma
|
||
|
Tujuan
|
:
|
Setelah dilakukan
perawatan selama 3 x 24 jam diharapkan kebutuhan cairan terpenuhi
|
|
Kriteria Hasil
|
:
|
a. TD 120/80 mmHg
b. RR 16-24 x/mnt
c. Nadi 60-100 x/mnt
d. Turgor kulit baik
e. Haluaran urin tepat secara individu
f.
Kadar
elektrolit dalam batas normal
|
|
Rencana Tindakan
|
:
|
|
|
1.
Pantau
tanda-tanda vital, catat adanya perubahan tanda vital.
Rasional : Hipovolemia dapat dimanisfestasikan oleh
hipotensi dan takikardi
2.
Kaji
suhu warna kulit dan kelembabannya
Rasional : Demam dengan kulit kemerahan, kering menunjukkan
dehidrasi.
3.
Kaji
nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit dan membran mukosa
Rasional : Merupakan indicator dari dehidrasi
4.
Pantau
masukan dan pengeluaran cairan
Rasional : Memberi perkiraan akan cairan pengganti, fungsi
ginjal, dan program pengobatan
5.
Pertahankan
untuk memberikan cairan paling sedikit 2500 ml/hari dalam batas yang dapat
ditoleransi jantung.
Rasional : Mempertahankan volume sirkulasi.
6.
Catat
hal-hal seperti mual, muntah dan distensi lambung.
Rasional : Kekurangan cairan dan elektrolit menimbulkan
muntah sehingga kekurangan cairan dan elektrolit.
7.
Observasi
adanya kelelahan yang meningkat, edema, peningkatan BB, nadi tidak teratur
Rasional : Cairan untuk perbaikan yang cepat berpotensi
menimbulkan kelebihan beban cairan
8.
Berikan
terapi cairan normal salin dengan atau tanpa dextrosa, pantau pemeriksaan
laboratorium(Ht, BUN, Na, K)
Rasional: Mempercepat proses penyembuhan untuk memenuhi kebutuhan
cairan
|
||
Diagnosa
III
|
Risiko
terjadinya syok hypovolemik berhubungan dengan kurangnya volume cairan tubuh
|
||
|
Tujuan
|
:
|
Setelah
dilakukan perawatan 3 x 24 jam diharapkan tidak terjadi syok
|
|
Kriteria Hasil
|
:
|
a.
TD
120/80 mmHg
b.
RR
16-24 x/mnt
c.
Nadi
60-100 x/mnt
d.
Turgor
kulit baik
e.
Haluaran
urin tepat secara individu
f.
Kadar
elektrolit dalam batas normal
|
|
Rencana Tindakan
|
:
|
|
|
1.
Monitor
keadaan umum pasien
Rasional
: memantau kondisi pasien selama masa
perawatan terutama pada saat terjadi perdarahan sehingga segera diketahui
tanda syok dan dapat segera ditangani.
2.
Observasi
tanda-tanda vital tiap 2 sampai 3 jam.
Rasional
: Tanda vital normal menandakan keadaan
umum baik
3.
Monitor
tanda perdarahan
Rasional
: Perdarahan cepat diketahui dan dapat
diatasi sehingga pasien tidak
sampai syok hipovolemik
4.
Chek
haemoglobin, hematokrit, trombosit
Rasional
: Untuk mengetahui tingkat kebocoran
pembuluh darah yang dialami pasien sebagai acuan melakukan tindakan lebih
lanjut.
5.
Berikan
transfusi sesuai program dokter
Rasional
: Untuk menggantikan volume darah serta komponen darah yang hilang
6.
Lapor
dokter bila tampak syok hipovolemik
Rasional
: Untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut
sesegera mungkin
|
||
Diagnosa
IV
|
Gangguan
kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual, muntah,
anoreksia
|
||
|
Tujuan
|
:
|
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan perubahan status nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh dapat teratasi
|
|
Kriteria Hasil
|
:
|
a.
Mencerna
jumlah kalori/nutrien yangtepat
b.
Menunjukkan
tingkat energi biasanya
c.
Berat
badan stabil atau bertambah
|
|
Rencana Tindakan
|
:
|
|
|
1.
Observasi
keadaan umam pasien dan keluhan pasien.
Rasional : Mengetahui
kebutuhan yang diperlukan oleh pasien.
2.
Tentukan
program diet dan pola makan pasien dan bandingkan dengan makanan yang dapat
dihabiskan oleh pasien
Rasional : Mengidentifikasi kekurangan dan penyimpangan dari kebutuhan
terapeutik
3.
Timbang
berat badan setiap hari atau sesuai indikasi
Rasional : Mengkaji
pemasukan makanan yang adekuat (termasuk absorbsi dan utilisasinya)
4.
Identifikasi
makanan yang disukai atau dikehendaki yang sesuai dengan program diit.
Rasional : Jika
makanan yang disukai pasien dapat dimasukkan dalam pencernaan makan,
kerjasama ini dapat diupayakan setelah pulang
5.
Ajarkan
pasien dan Libatkan keluarga pasien pada perencanaan makan sesuai indikasi
Rasional :
Meningkatkan rasa keterlibatannya; Memberikan informasi kepada keluarga untuk
memahami nutrisi pasien
6.
Kolaborasi
dengan dokter untuk pemberian obat anti mual.
Rasional : Pemberian obat antimual dapat mengurangi rasa
mual sehingga kebutuhan nutrisi pasien tercukupi.
|
||
Diagnosa V
|
Nyeri berhubungan dengan proses patologis penyakit
|
||
|
Tujuan
|
:
|
Setelah dilakukan
perawatan 3 x 24 jam diharapkan nyeri pasien dapat berkurang dan menghilang
|
|
Kriteria Hasil
|
:
|
a.
Pasien
mengatakan nyerinya hilang
b.
Nyeri
berada pada skala 0-3
c.
Tekanan
darah 120/80 mmHg
d.
Suhu
36,8oC-37,5oC
e.
Respirasi
16-24 x/mnt
f.
Nadi
60-100 x/mnt
|
|
Rencana Tindakan
|
:
|
|
|
1.
Observasi
tingkat nyeri pasien (skala, frekuensi, durasi)
Rasional : Mengindikasi kebutuhan untuk intervensi dan juga
tanda-tanda perkembangan/resolusi komplikasi
2.
Berikan
lingkungan yang tenang dan nyaman dan tindakan Kenya-manan
Rasional : Lingkungan yang nyaman akan membantu proses
relaksasi.
3.
Berikan
aktifitas hiburan yang tepat
Rasional : Memfokuskan kembali perhatian; meningkatkan
kemam-puan untuk menanggulangi nyeri.
4.
Libatkan
keluarga dalam asuhan keperawatan.
Rasional : Keluarga akan membantu proses penyembuhan dengan melatih
pasien relaksasi.
5.
Ajarkan
pasien teknik relaksasi
Rasional : Relaksasi
akan memindahkan rasa nyeri ke hal lain
6.
Kolaborasi
dengan dokter untuk pemberian obat analgetik
Rasional:.
Memberikan penurunan nyeri.
|
||
BAB III
TINJAUAN
KASUS
A.
PENGKAJIAN
Ruang/RS : Flamboyan / RSUD Kajen
No Rekam Medis : 125059
Tanggal Masuk : Rabu, 03 Juni
2015. Jam 19.30
Tanggal Pengkajian : Kamis, 04 Juni 2015. Jam 07.00
Diagnosa Medis :
DHF (Dengue Haemorrhagic Fever)
Mahasiswa yg mengkaji : Annisa Resiana (P17420313050)
Mastini Febiyanti (P17420313070)
Susiyanti (P17420313087)
I. Identitas
a. Identitas klien
Nama : An. N
Tanggal
lahir : 23 Juni 2004
Umur : 11 Tahun
Agama : Islam
Jenis
kelamin : Laki - laki
Suku/bangsa : Jawa / Indonesia
Alamat : Kesesi
b. Identitas Orang tua
|
Nama Ibu
|
:
|
Ny. A
|
Nama Ayah
|
:
|
Tn. H
|
|
Usia Ibu
|
:
|
29 Tahun
|
Usia Ayah
|
:
|
35 Tahun
|
|
Pendidikan Ibu
|
:
|
SD
|
Pendidikan Ayah
|
:
|
SMP
|
|
Pekerjaan Ibu
|
:
|
IRT
|
Pekerjaan Ayah
|
:
|
Wiraswasta
|
|
Agama Ibu
|
:
|
Islam
|
Agama Ayah
|
:
|
Islam
|
|
Suku bangsa
|
:
|
Jawa / Indo
|
Suku bangsa
|
:
|
Jawa / Indo
|
|
Status perkawinan
|
:
|
Kawin
|
Status perkawinan
|
:
|
Kawin
|
c. Identitas Saudara Kandung
|
No
|
Nama
|
Usia
|
Hubungan
|
Status Kesehatan
|
|
1.
|
An. S
|
6 Th
|
Adik Kandung
|
sehat
|
|
|
|
|
|
|
II. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Klien
mengatakan badanya lemas.
b. Riwayat kesehatan sekarang
c. Riwayat kesehatan dahulu
Klien
mengatakan sebelumnya klien belum pernah dirawat di rumah sakit.
d. Riwayat kesehatan keluarga
1. Riwayat penyakit keluarga
Klien
mengatakan di dalam keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit seperti
hipertensi, hepatitis B, Diabetes dan HIV/AIDS.
2. Genogram
e. Riwayat Imunisasi
|
No
|
Jenis
immunisasi
|
Waktu
pemberian
|
Frekuensi
|
|
1.
|
BCG
|
Usia
1 bulan
|
1x
|
|
2.
|
DPT (I,II,III)
|
Usia
2,3,4 bulan
|
3x
|
|
3.
|
Polio (I,II,III,IV)
|
Usia
1,2,3,4 bulan
|
4x
|
|
4.
|
Campak
|
Usia 9 bulan
|
1x
|
|
5.
|
Hepatitis B
|
Usia
0, 2, 3, 4 bulan
|
4x
|
f. Riwayat Tumbuh Kembang
1. Pertumbuhan Fisik
Ø Berat badan : 28 kg
Ø Tinggi badan
: 135 cm
g. Riwayat sosial/pola asuh
Klien
mengatakan, tinggal bersama kedua oang tuanya. Kedua orang tuanya yang berperan
penting dalam mengasuhnya hingga saat ini.
III. Data Umum Kesehatan Saat Ini
a. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan Umum : Sedang
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda Vital
Tekanan
Darah : 110 / 70
mmHg
Nadi : 88 x/menit
Suhu :
38,8
0C
Pernapasan :
20 x/menit
b. Pemeriksaan Fisik head to toe
1.
Kepala
dan Rambut
|
Inspeksi
|
:
|
Rambut hitam bersih, tidak rontok, tidak ada benjolan.
|
|
Palpasi
|
:
|
Kepala tidak oedem, dan tidak ada nyeri tekan
|
2.
Mata
|
Inspeksi
|
:
|
Simetris kanan dan kiri, konjungtiva tidak anemis
|
3.
Telinga
|
Inspeksi
|
:
|
Bersih, fungsi pendengaran baik
|
4.
Mulut
|
Inspeksi
|
:
|
Mukosa bibir kering.
|
5.
Leher
|
Inspeksi
|
:
|
Bersih, tidak kemerah-merahan.
|
|
Palpasi
|
:
|
Tidak ada pembesaran vena jugularis dan kelenjar tiroid.
|
6.
Dada
a) Paru – paru
|
Inspeksi
|
:
|
Simetris kanan dan kiri, tidak asfiksi.
|
|
Palpasi
|
:
|
Tidak ada odema
|
|
Auskultasi
|
:
|
Sonor
|
b) Jantung
|
Inspeksi
|
:
|
Tampak ictus cordis
|
|
Palpasi
|
:
|
tidak ada odema, tidak ada nyeri tekan.
|
|
Auskultasi
|
:
|
Bunyi jantung lup dup
|
7.
Abdomen
|
Inspeksi
|
:
|
Bersih tidak ada luka.
|
|
Palpasi
|
:
|
Tidak ada nyeri tekan
|
|
Perkusi
|
:
|
Tympani
|
|
Auskultasi
|
:
|
Bising usus terdengar 5 – 10 detik.
|
8.
Genitalia
dan anus
|
Inspeksi
|
:
|
Keadaan bersih, anus tidak terdapat hemoroid.
|
9.
Kulit
|
Inspeksi
|
:
|
Akral teraba hangat
|
|
Palpasi
|
:
|
Tidak ada oedem
|
10. Ekstremitas atas
a) Dextra
|
Inspeksi
|
:
|
Terpasang infuse ringer laktat 20 tpm
|
|
Palpasi
|
:
|
Tidak ada pembengkakan , tidak ada nyeri tekan.
|
b) Sinistra
|
Inspeksi
|
:
|
Tidak ada kemerehan, tidak ada keterbatasan gerak.
|
|
Palpasi
|
:
|
Tidak ada pembengkakan , tidak ada nyeri tekan.
|
11. Ekstemitas bawah
a)
Dextra
|
Inspeksi
|
:
|
Tidak ada pembengkakan, tidak ada varises. Tidak ada
keterbatasan gerak.
|
|
Palpasi
|
:
|
Turgor kulit jelek
|
b)
Sinistra
|
Inspeksi
|
:
|
Tidak ada pembengkakan, tidak ada varises. Tidak ada
keterbatasan gerak.
|
|
Palpasi
|
:
|
Turgor kulit jelek
|
IV. Pola Fungsional
a. Nutrisi dan cairan
|
|
|
Sebelum Sakit
|
Selama Sakit
|
|
M
A
K
A
N
|
Frekuensi
|
3x sehari
|
3x sehari
|
|
Jumlah
|
1 porsi
|
½ porsi
|
|
|
Jenis makanan
|
Nasi, lauk, sayur
|
Nasi, lauk, sayur
|
|
|
Keluhan
|
Tidak ada
|
Tidak ada
|
|
|
M
I
N
U
M
|
Frekuensi
|
5 – 8x
|
3 – 5x
|
|
Jumlah
|
± 1.200 cc
|
± 500 cc
|
|
|
Jenis minuman
|
Air putih, teh
|
Air putih,teh
|
|
|
Keluhan
|
Tidak ada
|
Tidak ada
|
b. Eliminasi
|
|
|
Sebelum Sakit
|
Selama Sakit
|
|
B
A
B
|
Frekuensi
|
1x/hari
|
1 x/hari
|
|
Konsistensi
|
Padat lunak
|
Padat lunak
|
|
|
Bau
|
Khas
|
Khas
|
|
|
Keluhan
|
Tidak ada
|
Tidak ada
|
|
|
B
A
K
|
Frekuensi
|
2 – 3 x/hari
|
2 – 3x/hari
|
|
Bau
|
Khas amoniak
|
Khas amoniak
|
|
|
Keluhan
|
Tidak ada
|
Tidak ada
|
c. Aktivitas
|
Jenis Aktivitas
|
Sebelum Sakit
|
Selama Sakit
|
|
Duduk
|
Mandiri
|
Mandiri
|
|
Berdiri
|
Mandiri
|
Mandiri
|
|
Berjalan
|
Mandiri
|
Mandiri
|
|
Toileting
|
Mandiri
|
Dibantu orang lain
|
|
Personal Hygiene
|
Mandiri
|
Dibantu orang lain
|
d. Kebutuhan istirahat dan tidur
|
|
|
Sebelum Sakit
|
Selama Sakit
|
|
S
I
A
N
G
|
Frekuensi
|
1x/hari
|
1x/hari
|
|
Lamanya
|
2 – 3 jam
|
2 – 3 jam
|
|
|
Kualitas
|
nyenyak
|
nyenyak
|
|
|
M
A
L
A
M
|
Frekuensi
|
1x/hari
|
1x/hari
|
|
Lamanya
|
8 – 9 jam
|
7 – 8 jam
|
|
|
Kualitas
|
Nyenyak
|
Nyenyak
|
V. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan
tanggal : 04 Juni 2015
|
Jenis pemeriksaan
|
Hasil
|
Satuan
|
Nilai normal
|
|
a. Pemeriksaan darah rutin
Hemoglobin
Hematokrit
Lekosit
Trombosit
b. Index eritrosit
MCV
MCH
MCHC
RDW
CV
PDW
MPV
|
15,3
47,2
5.9
7900
80
25,8
32,4
12,2
8,4
6.5
|
g/dl
%
10^3 /ul
ul
Fl
pg
g/dl
%
fL
fL
|
11,5 – 16,5
35,0 – 47,0
4,5 – 13,0
15.000 – 50.000
90,0 – 97,0
26,5 – 33,5
31,0 – 37,0
11,5 – 14,5
10,0 – 18,0
6,5 – 11,0
|
VI. Terapi
Terapi
yang diberikan pada tanggal 04 Juni 2015
·
IV Ringer Laktat 20 tpm
·
IV Efotax 2x1 gram
·
Oral Trolit (serbuk)
·
Oral
Imbost (Syrup) 1 x 1 sendok
B.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien :
An. N
Ruang/No RM : Flamboyan / 125059
Diagnosa Medis : DHF
|
No
|
Tanggal
|
Data Fokus
|
Problem/Masalah
|
Etiologi
|
Diagnosa
Keperawatan
|
|
1.
|
14 Juni
2015
|
Ds.
Ø
Klien
mengata-kan badannya lemas
Do.
Ø
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
C.
RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : An. N
Ruang/No RM : Flamboyan / 125059
Diagnosa Medis : DHF
|
No
|
Tanggal
|
Diagnosa
Keperawatan
|
Tujuan
dan Kriteria
hasil
|
Intervensi
|
Paraf
|
|
1.
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
D.
TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Klien :
An. N
Ruang/No RM :
Flamboyan / 125059
Diagnosa Medis :
DHF
|
Tanggal
|
Jam
|
Dx
|
Tindakan
Keperawatan
|
Respon Klien
|
Paraf
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
E.
EVALUASI
Nama Klien :
Ruang/No Reg :
Diagnosa Medis :
|
Tanggal
|
Jam
|
Dx
|
Evaluasi
|
Paraf
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
No comments:
Post a Comment