GADAR MATERNITAS - INVEERSIO UTERI

A.  Pengertian

Inversio uteri adalah keadaan dimana fundus uteri terbalik sebagianØatau seluruhnya masuk ke dalam kavum uteri (Rustam Muchtar. Prof. Dr. MPH, Sinopsis Obstetri, Jilid I, edisi 2 ; 1998).

Inversio uteri adalah suatu keadaan dimana  sebagian  atas uterus(fundus uteri) memasuki kavum uteri sehingga fundus uteri sebelah dalam menonjol kedalam kavum uteri.(PrawihardjoSarwono, Prof. Dr, Ilmu Kebidanan ; Jakarta)

Inversion uteri merupakan keadaan dimana fundus uteri masuk kedalam kavum uteri,dapat secara mendadak atau perlahan.kajadian ini biasanya disebabkan pada saat melakukan persalinan plasenta secara crede,dengan otot rahim belum berkontraksi dengan baik.inversio uteri memberikan rasa sakit yang dapat menimbulkan keadaan syok.

(dr.ida Bagus Gde manuaba,SpOG)

B.  Pembagian inversio uteri

1.    Inversio uteri ringan/ inversio uteri inkomplit : fundus uteri terbalik menonjol ke dalam kavum uteri namun belum keluar dari ostium uteri

2.    Inversio uteri sedang /inversio uteri inkomplit :: terbalik dan sudah masuk ke dalam vagina.

3.    Inversio uteri berat/ inversio prolaps : uterus dan vagina semuanya terbalik dan sebagian sudah keluar vagina.

Pembagian klasifikasi inversio uteri

Klasifikasi prolapsus uteri
-Tingkat I : Uterus turun dengan serviks paling rendah dalam introitus vagina
-Tingkat II: uterus sebagian besar keluar dari vagina
-Tingkat III : Uterus keluar seluruhnya dari vagina yang disertai dengan inversio vagina ( prosidensia uteri)

C.  Etiologi Inversio Uteri

Penyebab Inversio Uteri yaitu :

1.    Spontan : grande multipara, atoni uteri, kelemahan alat kandungan, tekanan intra abdominal yang tinggi (mengejan dan batuk).

2.    Tindakan : cara Crade yang berlebihan, tarikan tali pusat, manual plasenta yang dipaksakan, perlekatan plasenta pada dinding rahim.

Faktor yang mempermudah terjadinya inversio uteri :

1.    Tunus otot rahim yang lemah

2.    Tekanan atau tarikan pada fundus (tekanan intraabdominal, tekanan dengan tangan, tarikan pada tali pusat)

3.    Canalis servikalis yang longgar.

4.    Patulous kanalis servikalis.Frekuensi inversio uteri : angka kejadian 1: 20.000 persalinan.

Akibat traksi talipusat dengan plasenta yang berimplantasi dibagian fundus uteri dan dilakukan dengan tenaga berlebihan dan diluar kontraksi uterus akan menyebabkan inversio uteri

D.  Tanda gejala inversio uteri

1.    Gejala Klinis Inversio Uteri:

a.    Dijumpai pada kala III atau post partum dengan gejala nyeri yang hebat, perdarahan yang banyak sampai syok.Apalagi bila plasenta masih melekat dansebagian sudah ada yang terlepas dandapat terjadi strangulasi dan nekrosis.

b.    Pemeriksaan dalam : ± Bila masih inkomplit maka pada daerahsimfisis uterus teraba fundus utericekung ke dalam. ± Bila komplit, di atas simfisis uterusteraba kosong dan dalam vagina terabatumor lunak. ± Kavum uteri sudah tidak ada (terbalik).

    

2.      Tanda dan gejala inversio uteri yang selalu ada

a.       Uterus terlihat

b.       Uterus bisa terlihat sebagai tonjolan mengilat, merah lembayung di vagina

c.       Plasenta mungkin masih melekat (tampak tali pusat)

d.      Perdarahan

3.    Tanda paling sering inversio uteri

Tanda paling sering inversio uteri adalah perdarahan, tetapi cepatnya ibu mengalami kolaps dengan jumlah kehilangan darahnya

a.       Syok berat

b.      Nyeri

c.       Nyeri abdomen bawah berat, disebabkan oleh penarikan pada ovarium dan

peritoneum serta bias disertai rasa ingin defekasi

d.      Lumen vagina terisi massa

4.    Tanda dan gejala yang kadang – kadang ada :

a.       Syok neurogenik

b.      Pucat dan limbung

E.   Patologi inversio uteri
          Uterus dikatakan mengalami inversi jika bagian dalam menjadi di luar saat melahirkan plasenta. Reposisi sebaiknya segera dilakukan. Dengan berjalannya waktu, lingkaran konstriksi sekitar uterus yang terinversi akan mengecil danuterus akan terisi darah.
Dengan adanya persalinan yang sulit, menyebabkan kelemahan pada ligamentum-ligamentum, fasia endopelvik, otot-otot dan fasia dasar panggul karena peningkatan tekanan intra abdominal dan faktor usia. Karena serviks terletak diluar vagina akan menggeser celana dalam dan menjadi ulkus dekubiltus (borok). Dapat menjadi SISTOKEL karena kendornya fasia dinding depan vagina (mis : trauma obstetrik) sehingga kandung kemih terdorong ke belakang dan dinding depan vagian terdorong ke belakang. Dapat terjadi URETROKEL, karena uretra ikut dalam penurunan tersebut. Dapat terjadi REKTOKEL, karena kelemahan fasia di dinding belakang vagina, ok trauma obstetri atau lainnya, sehingga rektum turun ke depan dan menyebabkan dinding vagina atas belakang menonjol ke depan. Dapat terjadi ENTEROKEL, karena suatu hemia dari kavum dauglasi yang isinya usus halus atau sigmoid dan dinding vagina atas belakang menonjol ke depan. Sistokel, uretrokel, rektokel, enterokel dan kolpokel disebut prolaps vagina.Prolaps uteri sering diikuti prolaps vagina, tetapi prolaps vagina dapat berdiri sendiri

          Inversio uteri adalah keadaan dimana fundus uteri terbalik sebagian atau seluruhnya masukIni adalah merupakan komplikasi kala III persalinan yang sangat ekstrem. Inversio Uteri terjadi dalam beberapa tingkatan, mulai dari bentuk ekstrem berupa terbaliknya terus sehingga bagian dalam fundus uteri keluar melalui servik dan berada diluar seluruhnya ke dalam kavum uteri. Oleh karena servik mendapatkan pasokan darah yang sangat banyak maka inversio uteri yang total dapat menyebabkan renjatan vasovagal dan memicu terjadinya perdarahan pasca persalinan yang masif akibat atonia uteri yang menyertainya Inversio Uteri dapat terjadi pada kasus pertolongan persalinan kala III aktif . khususnya bila dilakukan tarikan talipusat terkendali pada saat masih belum ada kontraksi uterus dan keadaan ini termasuk klasifikasi tindakan iatrogenic

F.   Penatalaksanaan inversio uteri :
Dalam memimpin persalinan harus dijaga kemungkinan timbulnya inversio uteri. Tarikan pada tali pusat sebelum plasenta benar-benar lepas, jangan dilakukan dan apabila melakukan prasat Crede harus diperhatikan syarat-syaratnya.
Apabila terdapat inversio uteri dengan gejala-gejala syok, maka harus diatasi lebih dulu dengan infuse i.v cairan elektrolit dan transfusi darah, segera sesudah itu dilakukan reposisi.

Reposisi

Apabila reposisi pervaginam gagal, sebaiknya dilakukan pembedahan menurut Haultein (dikerjakan laparotomi, dinding belakang lingkaran konstriksi dibuka, sehingga memungkinkan penyelenggaraan reposisi uterus sedikit demi sedikit, kemudian luka di bawah uterus dijahit dan luka laparotomi ditutup).

reposisi dengan laparotomi

G.  Penatalaksanaan Gawat Darurat  Inversio Uteri

H.  Pencegahan Inversi Sebelum Tindakan :

1.      Koreksi Manual

a.       Pasang sarung tangan DTT 

b.      Pegang uterus pada daerah insersi tali pusat dan masukkan kembali melalui serviks.

c.       Gunakan tangan lain untuk membantu menahan uterus dari dinding abdomen.Jika plasenta masih belum terlepas,lakukan plasenta manual setelah tindakan koreksi.masukkan bagian fundus uteri terlebih dahulu.

d.      Jika koreksi manual tidak berhasil,lakukan koreksi hidrostatik.

2.      Koreksi Hidrostatik

a.       Pasien dalam posisi trendelenburg dengan kepala lebih rendah sekitar 50 cm dari perineum.

b.      Siapkan sistem bilas yang sudah desinfeksi,berupa selang 2 m berujung penyemprot berlubang lebar.

c.       Selang disambung dengan tabung berisi air hangat 2-5 l(atau NaCl atau infus lain) dan dipasang setinggi 2 m.

d.      Identifikasi forniks posterior.

e.       Pasang ujung selang douche pada forniks posterior sampai menutup labia sekitar ujung selang dengan tangan.

f.       Guyur air dengan leluasa agar menekan uterus ke posisi semula.
- Koreksi Manual Dengan Anestesia Umum

g.      Jika koreksi hidrostatik gagal,upayakan reposisi dalam anastesia umum. Halotan merupakan pilihan untuk relaksasi uterus.

3.      Koreksi Kombinasi Abdominal – Vaginal
Kaji ulang indikasi

a.       Kaji ulang prinsip dasar perawatan operatif

b.      Lakukan insisi dinding abdomen sampai peritoneum,dan singkirkan usus dengan kasa.tampak uterus berupa lekukan.

c.       Dengan jari tangan lakukan dilatasi cincin konstriksi serviks.

d.      Pasang tenakulum melelui cincin serviks pada fundus.

e.       Lakukan tarikan atau traksi ringan pada fundus sementara asisten melakukan koreksi manual melalui vagina.

f.       Jika tindakan traksi gagal,lakukan insisi cincin kontriksi serviks di bagian belakang untuk menghindari resiko cedera kandung kemih,ulang tindakan dilatasi,pemasangan tenakulum dan fraksi fundus.

g.      Jika koreksi berhasil,tutup dinding abdomen setelah melakukan penjahitan hemostasis dan dipastikan tidak ada perdarahan.

h.      Jika ada infeksi ,pasang drain karet.

ASUHAN KEPERAWATAN

A.  Pengkajian

1.      Identitas klien : nama, umur, pekerjaan, pendidikan, alamat, medical record, dll

2.      Keluhan utama : nyeri, perdarahan dari jalan lahir, badan lemah, keluar keringat dingin, kesulitan nafas, pusing, pandangan berkunang-kunang.

3.      Riwayat kehamilan dan persalinan : riwayat hipertensi dalam kehamilan, multipara, anemia, perdarahan saat hamil, persalinan dengan tindakan, induksi persalinan, manipulasi kala II dan III.

4.      Riwayat kesehatan : kelainan darah dan hipertensi.

5.      Pengkajian fisik

·         Tanda vital

®    Tekanan darah : normal/turun

®    Nadi : normal/meningkat

®    Pernafasan : normal/meningkat

·         Suhu : normal/meningkat

·         Kesadaran : normal/turun

·         Fundus uteri/abdomen: teraba cekungan mirip kawah

·         Kulit : dingin, berkeringat, kering, hangat, pucat, CRT memanjang.

·         Pervaginaan : pemeriksaan dalam teraba dinding fundus uteri, tampak uterus pada vagina, ada tidaknya perdarahan,robekan.

·         Kandung kemih : distensi, produksi urin menurun/berkurang.

B.  Diagnose dan intervensi keperawatan

1.    Gangguan rasa aman: nyeri akut berhubungan denganinversio uteri

Intervensi

-       Kaji TTV klien

-       Tentukan skala nyeri klien

-       Ajarkan teknik relaksasi

-       Tindakan khusus: reposisi invertio, sambil melakukan massage internal sehingga kontraksi berlangsung. Bila plasenta belum lepas, diikuti pelepasan plasenta scara manual.

-       Kolaborasi dalam pemberian analgesik.

2.    Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan perdarahan pervaginaan.

Intervensi

-       Kaji tanda vital setiap 5-10menit.

-       Catat perubahan warna kuku, mukosa bibir, gusi dan lidah.

-       Kolaborasi dalam pemberian terapi oksigen

-       Kolaborasi dalam pemberian transfusi darah

-       Kolaborasi: monitor kadar gas darah dan PH

3.    Kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan perviginam

Intervensi

-       Monitor tanda vital

-       Monitor intake dan output cairan setiap 5-10 menit

-       Tidurkan pasien dengan posisi kaki lebih tinggi

-       Lakukan massase uterus serta tangan lainnyadiletakkan diatas simpisis

-       Batasi pemeriksaan vagina dan rectum

-       Kolaborasi dalam pemberian cairan secara intravena

4.    Cemas berhubungan dengan perubahan keadaan/ancama kematian

Intervensi

-       Kaji respon psikologis klien terhadap perdarahan pasca persalinan

-       Kaji respon fisiologis klien (takikardia, takipnea, gemetar)

-       Berikan informasi tentang perawatan dan pengobatan

-       Kaji mekanisme koping yang digunakan klien

-       Anjarkan teknik relaksasi

-       Berikan dukungan serta sikap empati kepada klien

-       Anjurkan keluarga untuk memberikan dukungan kepada klien

5.    Resiko tinggi infeksi berhunungan dengan perdarahan akibat insersio uteri

Intervensi

-       Kaji TTV

-       Pantau hasil laboratorium untuk melihat adanya tanda infeksi

-       Pertahankan teknik steril dalam setiap tindakan

-       Perhatikan kemungkinan infeksi di tempat lain : misalnya disaluran kemih

-       Kolaborasi dalam pemberian antibiotik