ASKEP CA TULANG

BAB I

PENDAHULUAN

A.    LATAR BELAKANG

Benjolan pada seseorang tidak selalu berkonotasi jelek, tetapi jika benjolan itu terdapat pada bagian tubuh yang tak semestinya, tentu harus diwaspadai, mungkin itu merupakan pertanda awal terjadinya kanker tulang.

Metastasis suatu kanker atau karsinoma adalah penyebaran sel-sel kanker keluar dari tempat asalnya ( primary site ) ke tempat lain atau bagian tubuh yang lain. Sel-sel kanker dapat keluar dari suatu tumor primer yang ganas, dan kemudian menyebar ke bagian tubuh lainnya melalui peredaran darah ataupun aliran limfe.Metastasis juga dapat terjadi melalui penyebaran langsung.Apabila sel kanker melalui aliran limfe, maka sel-sel tersebut dapat terperangkap di dalam kelenjar limfe, biasanya yang terdekat dengan lokasi primernya.Apabila sel berjalan melalui peredaran darah, maka sel-sel tersebut dapat menyebar ke seluruh tubuh, mulai tumbuh, dan membentuk tumor baru. Proses ini disebut metastasis. Tulang adalah salah satu organ target yang paling sering menjadi tempat metastasis.

B.     TUJUAN PENULISAN

1.      Tujuan Umum

Mahasiswa mampu mengaplikasikan ilmu yang sudah didapat secara nyata dalam memberikan asuhan keperawatan dengan kanker tulang secara komprehensif.

2.      Tujuan Khusus

a.       Mampu melaksanakan pengkajian menyeluruh pada pasien kanker tulang.

b.      Mampu menganalisa dan menentukan masalah keperawatan pada pasien kanker tulang.

c.       Mampu melakukan intervensi dan implementasi untuk mengatasi masalah keperawatan yang timbul pada pasien kanker tulang.

d.      Mampu mengevaluasi tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan pada pasien dengan kanker tulang.

BAB II

PEMBAHASAN

A.    KONSEP DASAR PENYAKIT

1.      Pengertian

Metastase bisa terjadi pada setiap tulang dan dimana saja.Biasanya (tidak selalu) menimbulkan nyeri local.Tumor metastasik biasanya dekstruktif (lytic) dan bisa terjadi fraktur bila tulang menjadi lemah.Kadang-kadang terlihat densitas (terutama bila tumor primernya prostat atau payudara).Jarang terlihat pembentukan tulang baru secara periosteal (bila dibandingkan dengan tumor primer).Yang paling penting, hampir selalu multiple, terjadi pada tulang yang berbeda.Jarang dapat dikenali tumor primer dari mana metastase berasal.( Tucker.1993 )

2.      Etiologi

Beberapa tumor ganas yang sering bermetastasis ke tulang antara lain :

-   Prostat ( paling sering bagi pria )

-   Payudara (paling sering bagi wanita) kira-kira 2/3 kasus menunjukkan metastasis ke tulang.

-   Paru-paru, 1/3 dari kasusmenunjukkan metastasis ke tulang.

-   Ginjal

-   Multypel myeloma merupakan tumor ganas tulang,dengan gejala klinis nyeri yang menetap, nyeri pinggang yang kadang-kadang disertai radikuler serta kelemahan gerak. Gejala umum anemia,anoreksia, muntah-muntah.dan gangguan psikis.

-   Gambaran radiologisnya;densitas tulang tampak berkurang akibat osteoporosis . Gambaran ini bisa berbentuk lubang-lubang pukulan yang kecil (punched out) yang bentukya bervariasi serta daerah radiolusen yang berbatas tegas.

Lokasi: tumor berasal dari sumsum tulang dan menyebar ketulang lain, paling sering tulang belakang,panggul,iga,sternum dan tengkorak.

3.      Klasifikasi

Keganasan tulang primer diklasifikasikan secara histologis berdasarkan jenis sel atau jaringan yang mendasarinya.Tipe tersebut termasuk tulang, kartilago, jaringan fibrosa, retikuloendotelial dan vaskular.

Secara umum, kanker tulang dibagi menjadi 2 macam yakni kanker tulang sekunder dan kanker tulang primer. Kanker tulang sekunder adalah kanker tulang yang disebabkan oleh sel-sel kanker yang berasal dari organ lain dan menyebar ke tulang lainnya. Umumnya kanker tulang sekunder terjadi akibat komplikasi dari kanker sebelumnya seperti kanker paru-paru yang menyebar ke tulang kemudian berkembang menjadi kanker tulang.

Beberapa jenis penyakit kanker dapat menyebabkan sel-sel kanker menyebar pada tulang-tulang rawan dan rentan terhadap serangan sel kanker dari kanker yang sebelumnya ada pada tubuh, jenis kanker yang paling umum dan menyebarkan sel-sel kankernya pada tulang seperti kanker paru-paru, kanker payudara dan kanker prostat.

Sedangkan kanker tulang primer adalah kanker yang disebabkan oleh sel-sel kanker yang berasal dari tulang itu sendiri atau tempat dimana tumbuhnya sel kanker pada tulang.

4.      Patofisiologi

Proses metastasis ke tulang terjadi dalam 3 mekanisme dasar, antara lain :

-   Perluasan secara langsung

-   Mengikuti aliran darah balik vena

-   Mengikuti emboli tumor melalui aliran darah dan limfe. 

Sel-sel dari tumor primer mengikuti aliran pembuluh darah sampai ke kapiler-kapiler pada tulang. Agregasi antara sel-sel tumor dan sel-sel darah lainnya akan membentuk emboli di kapiler tulang bagian distal. Setelah memasuki tulang, maka sel-sel kanker akan mulai berkembang.

Sel-sel kanker yang telah menyebar ke tulang dapat menyebabkan kerusakan tulang yang hebat. Sel-sel tumor mensekresikan substansi kimia yang dapat menstimulasi osteoclast seperti prostaglandin-E ( PGE ), beberapa jenis sitokin, dan factor-faktor pertumbuhan seperti ( TGF ) α dan β, Epidermal growth factor ( EGF ), ( TNF ), dan IL-1. Osteoclast yang berlebihan akan menyebabkan resorpsi tulang yang berlebihan pula. Hal ini menyebabkan tulang tidak padat. Proses ini disebut osteolitik. Proses ini terjadi pada proses metastase ke tulang oleh kanker payudara.

Sel-sel tumor juga dapat mensekresikan substansi-substansi kimia yang dapat menyebabkan pembentukan tulang yang tak terkendali. Proses ini disebut osteoblastik atau osteosklerotik. Contoh proses ini yaitu metastase ke tulang oleh kanker prostate. Kedua jenis kelainan ini dapat menimbulkan rasa sakit dan lebih lemah dibandingkan tulang yang normal sehingga menjadi lebih mudah patah.

5.      Pathway Kanker Tulang

Zat karsinogen

↓

Timbulnya sel kanker

↓

Bermetastase melalui PD

↓

Sumsum tulang

↓

Mengalami kerusakan yang luas

Aktivitas hematopoetik           Pembentukan substrat ↓            perkembangan sel kanker di tulang

↓                              ↓                                                                              ↓

Plasma tdk matang                        Anemia                                               proses penyakit                       gangguan ortopedik

↓                              ↓                                                                              ↓                                              ↓

Pembelahan sel        Oksigenasi sel ↓                                       kurang pengetahuan                 tindakan operasi

 yang abnormal                        ↓                                                                              ↓                                              ↓

↓                              Gangguan metabolic                                                 persepsi tentang penyakit         hilangnya anggota tubuh

jumlah sel meningkat                               ↓                                                                              ansietas                    gangguan harga diri

↓                              Transport nutrisi ke sel tubuh ↓                                               ↓

Menekan saraf nyeri                ↓                                                              koping tidak efektif

↓                              Gangguan Nutrisi   

Nyeri Akut

6.      Manifestasi Klinik

a.       Nyeri tulang

Nyeri tulang adalah gejala yang paling sering didapati pada proses metastasis ke tulang dan biasanya merupakan gejala awal yang disadari oleh pasien. Nyeri timbul akibat peregangan periosteum dan stimulasi saraf pada endosteum oleh tumor.Nyeri dapat hilang-timbul dan lebih terasa pada malam hari atau waktu beristirahat.

b.      Fraktur

Adanya metastasis ke tulang dapat menyebabkan struktur tulang menjadi lebih rapuh dan beresiko untuk mengalami fraktur.Kadang-kadang fraktur timbul sebelum gejala-gejala lainnya.Daerah yang sering mengalami fraktur yaitu tulang-tulang panjang di ekstremitas atas dan bawah serta vertebra.

c.       Penekanan medula spinalis

Ketika terjadi proses metastasis ke vertebra, maka medulla spinalis menjadi terdesak. Pendesakan medulla spinalis tidak hanya menimbulkan nyeri tetapi juga parese atau mati rasa pada ekstremitas, gangguan miksi, atau mati rasa disekitar abdomen.

d.      Peninggian kadar kalsium dalam darah

Hal ini disebabkan karena tingginya pelepasan cadangan kalsium dari tulang.Peninggian kalsium dapat menyebabkan kurang nafsu makan, mual, haus, konstipasi, kelelahan, dan bahkan gangguan kesadaran.

e.       Gejala lainnya

Apabila metastasis sampai ke sum-sum tulang, gejala yang timbul sesuai dengan tipe sel darah yang terkena.Anemia dapat terjadi apabila mengenai sel darah merah.Apabila sel darah putih yang terkena, maka pasien dapt dengan mudah terjangkit infeksi.Sedangkan gangguan pada platelet, dapat menyebabkan perdarahan.

7.      Pemeriksaan Penunjang

a.       Foto tulang konvensional

Foto tulang konvensional digunakan untuk menentukan karakter metastasis ke tulang.

b.      Gambaran CT-Scan

CT scan digunakan untuk mengevaluasi abnormalitas pada tulang yang susah atau tidak dapat ditemukan dengan X-Ray dan untuk menentukan luasnya tumor atau keterlibatan jaringan 7.

c.       MRI

Banyak pendapat yang mengatakan bahwa penggunaan MRI untuk mendeteksi suatu metastasis lebih sensitif daripada penggunaan skintiscanning.
Pada pemeriksaan MRI didapatkan modul yang soliter atau lebih (kebanyakan/lebih sering soliter),lesi multipel dengan metastasis ke aksis dari pada rangkaian.

d.      Scintigraphy ( nuclear medicine )

Skintigrafi adalah metode yang efektif sebagai skrining pada seluruh tubuh untuk menilai metastasis ke tulang.

e.       Pemeriksaan bone survey (foto seluruh tubuh)

Bone Survey atau pemeriksaan tulang-tulang secara radio-grafik konvensional adalah pemeriksaan semua tulang-tulang yang paling sering dikenai lesi-lesi metastatik yaitu skelet, foto bone survey dapat memberikan gambaran klinik yaitu:

-   Lokasi lesi lebih akuran apakah daerah epifisis, metafisis, dan diafisis atau pada organ-organ tertentu.

-   Apakah tumor bersifat soliter atau multiple.

-   Jenis tulang yang terkena.

-   Dapat memberikan gambaran sifat-sifat tumor

8.      Penatalaksanaan

a.       Penatalaksanaan medis

Tujuan penatalaksanaan menghancurkan atau mengangkat jaringan ganas dengan metode seefektip mungkin :

-   Tindakan pengangkatan tumor biasanya dengan mengamputasi

-   Alloperinol untuk mengontrol hiperurisemia. Outputurin harus baik(2500-3000ml/hari) unutuk mengukur tingkat  serum kalsium dan mencegah hiperkalsium dan hiperurisemia.

-   Bifosfonat

Bifosfonat berfungsi untuk menekan laju destruksi dan pembentukan tulang yang berlebihan akibat metastasis.

-   Kemoterapi dan terapi hormonal

Obat-obat kemoterapi digunakan untuk membunuh sel-sel kanker didalam tubuh.Kemoterapi dapat diberikan per-oral maupun intravena.Terapi hormon digunakan untuk menghambat aktivitas hormon dalam mendukung pertumbuhan kanker.

·         Radioterapi

Radioterapi berguna untuk menghilangkan nyeri dan mengontrol pertumbuhan tumor di area metastasis.

·         Pembedahan

Pembedahan dilakukan untuk mencegah atau untuk terapi fraktur.Biasanya pembedahan juga dilakukan untuk mengangkat tumor. Dalam pembedahan mungkin ditambahkan beberapa ornament untuk mendukung struktur tulang yang telah rusak oleh metastasis.

b.      Penatalaksanaan keperawatan

1.      Manajemen nyeri

Teknik manajemen nyeri secara psikologik (teknik relaksasi napas dalam, visualisasi, dan bimbingan imajinasi ) dan farmakologi ( pemberian analgetika ).

2.      Mengajarkan mekanisme koping yang efektif

Motivasi klien dan keluarga untuk mengungkapkan perasaan mereka, dan berikan dukungan secara moril serta anjurkan keluarga untuk berkonsultasi ke ahli psikologi atau rohaniawan.

3.      Memberikan nutrisi yang adekuat

Berkurangnya nafsu makan, mual, muntah sering terjadi sebagai efek samping kemoterapi dan radiasi, sehingga perlu diberikan nutrisi yang adekuat.Antiemetika dan teknik relaksasi dapat mengurangi reaksi gastrointestinal.Pemberian nutrisi parenteral dapat dilakukan sesuai dengan indikasi dokter.

4.      Pendidikan kesehatan

Pasien dan keluarga diberikan pendidikan kesehatan tentang kemungkinan terjadinya komplikasi, program terapi, dan teknik perawatan luka di rumah.
(Smeltzer. 2001)

B.     KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1.      PENGKAJIAN

a.       Identitas

Identits klien( nama, umur, jenis kelamin, suku/bangsa, agama, status marietal, pekerjaan, pendidikan, alamat, tanggal MRS, diagnose medis ).

Identitas penanggung jawab (nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, pendidikan,status, agama, hubungan dengan klien ).

b.      Riwayat keperawatan

·         Keluhan utama

Adalah alasan  utama yang menyebabkan dibawanya klien ke rumah sakit (adanya benjolan dan nyeri).

·         Riwayat penyakit sekarang

Pengumpulan data yang dilakukan untuk menentukan sebab dari fraktur, yang nantinya membantu dalam membuat rencana tindakan terhadap klien.Ini bisa berupa kronologi terjadinya penyakit tersebut sehingga nantinya bisa ditentukan kekuatan yang terjadi dan bagian tubuh mana yang terkena.Selain itu, dengan mengetahui mekanisme terjadinya kecelakaan bisa diketahui luka kecelakaan yang lain (Ignatavicius, Donna D, 1995).

·         Riwayat penyakit dahulu

Riwayat penyakit dahulu perlu dikaji untuk mengetahui riwayat penyakit yang pernah dialami sebelumnya yang dapat digunakan sebagai acuan dalam menentukan proses keperawatan. (Riwayat pernah mengalami penyakit kanker).

·         Riwayat penyakit keluarga

Perlu dikaji untuk mengetahui apakah penyakit yang dialami oleh klien saat ini ada hubungannya dengan penyakit herediter.

c.       Pola aktivitas sehari – hari

·         Aktivitas /Istirahat

-   kelemahan dan atau keletihan.

-   Perubahan pada pola tidur dan waktu tidur pada malam hari, adanya faktor-faktor yang mempengaruhi tidur seperti : nyeri, ansietas, dan berkeringat malam.

-   Keterbatasan partisipasi dalam hobi dan latihan.

-   Pekerjaan atau profesi dengan pemajanan karsinogen, tingkat stress tinggi.

·         Sirkulasi

-   palpitasi dan nyeri dada pada aktivitas fisik berlebih.

-   Perubahan pada TD.

·         Integritas Ego

-   Faktor stress (keuangan, pekerjaan, perubahan peran) dan cara mengatasi stres (misalnya merokok, minum alkohol, menunda mencari pengobatan, keyakinan religious/spiritual).

-   Masalah tentang perubahan dan penampilan, misalny : alopesia, lesi, cacat, pembedahan.

-   Menyangkal diagnosis, perasaan tidak berdaya, putus asa, tidak mampu, tidak bermakna, rasa bersalah, kehilangan.

d.      Eliminasi

·         Perubahan pola defikasi, misalnya : darah pada feses, nyeri saat defikasi. Perubahan eliminasi urinearius misalnya : nyeri atau rasa terbakar pada saat berkemih, hematuria, sering berkemih.

e.       Makanan/Cairan

·         Kebiasaan diet buruk (misalnya : rendah serat, tinggi lemak, aditif, dan bahan pengawet).

·         Anoreksia, mual/muntah.

·         Intoleransi makanan.

·         Perubahan berat badan (BB), penurunan BB hebat, kaheksia, berkurangnya massa otot.

f.       Neurosensori

·         Tidak ada nyeri yang bervariasi, misalnya : kenyamanan ringan sampai nyeri berat (dihubungkan dengan proses penyakit).

g.      Pernafasan

·         Merokok (tembakau, mariyuana, hidup dengan seseorang yang merokok), pemajanan asbes. 

h.      Keamanan

·         Pemajanan pada kimia toksik, karsinogen.

·         Pemajanan matahari lama/berlebihan.

i.        Seksualitas

·         Masalah seksual, misalnya dampak pada hubungan, perubahan pada tingkat kepuasaan.

·         Nuligravida lebih besar dariusia 30 tahun.

·         Multigravida, pasangan seks multiple, aktivitas seksual dini, dan herpes genital.

j.        Interaksi Social

·         Ketidakadekuatan/kelemahan system pendukung.

·         Riwayat perkawinan (berkenaan dengan kepuasan di rumah, dukungan atau bantuan). Masalah tentang fungsi/tanggung jawab peran.

k.      Observasi dan Pemeriksaan fisik

·         Keadaan umum : baik, kurang, atau lemah.

·         Tanda – tanda vital ( TD,Suhu,Nadi,Pernafasan )

·         Pemeriksaan fisik

-   Teraba massa tulang dan peningkatan suhu kulit di atas massa serta adanya pelebaran vena

-   Pembengkakan pada atau di atas tulang atau persendian serta pergerakan yang terbatas

-   Nyeri tekan / nyeri lokal pada sisi yang sakit :Mungkin hebat atau dangkal, sering hilang dengan posisi flexi, anak berjalan pincang, keterbatasan dalam melakukan aktifitas, tidak mampu menahan objek berat.

-   Kaji status fungsional pada area yang sakit, tanda-tanda inflamasi, nodus limfe regional.

ANALISA DATA

NO.	DATA	ETIOLOGI	MASALAH
1.	DS  : DO : - teraba massa tulang - adanya nyeri tekan pada sisi yang sakit - pembengkakan di atas tulang dan persendian. - Adanya peleberan vena.	Agen cedera biologi	Nyeri Akut
2.	DS : DO : - keletihan - berkeringat pada malam hari - anorexia	Status hipermetabolik berkenaan dengan kanker.	Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3.	DS : DO : - cemas - kurang pengetahuan	Rasa takut tentang ketidaktahuan, persepsi tentang proses penyakit, dan sistem pendukung tidak adekuat.	Koping tidak efektif
4.	DS : DO : - lemah - kehilangan alat gerak - moblisasi terbatas	Hilangnya anggota tubuh	Gangguan harga diri

2.      DIAGNOSA KEPERAWATAN

-   Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologi

-   Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status hipermetabolik berkenaan dengan kanker.

-   Koping tidak efektif berhubungan dengan rasa takut tentang ketidaktahuan, persepsi tentang proses penyakit, dan sistem pendukung tidak adekuat.

-   Gangguan harga diri berhubungan dengan hilangnya bagian tubuh

3.      INTERVENSI

NO.	DIAGNOSA	TUJUAN DAN KH	INTERVENSI	RASIONAL
1.	Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologi	Tujuan :klien mengalami pengurangan nyeri KH : -  Skala nyeri 3-0 -  Wajah tampak rileks -  Tidak menahan nyeri	- Kaji status nyeri ( P, Q, R, S, T ) Berikan lingkungan yang nyaman, dan aktivitas hiburan ( misalnya : musik, televisi ). 3.      Ajarkan teknik manajemen nyeri seperti teknik relaksasi napas dalam, visualisasi, dan bimbingan imajinasi. Kolaborasi : 4.      Berikan analgesik sesuai kebutuhan untuk nyeri.	1.      Memberikan data dasar untuk menentukan dan mengevaluasi intervensi yang diberikan. 2.      meningkatkan relaksasi klien. 3.      meningkatkan relaksasi yang dapat menurunkan rasa nyeri klien 4.      mengurangi nyeri dan spasme otot
2.	Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status hipermetabolik berkenaan dengan kanker.	Tujuan : Mengalami peningkatan asupan nutrisi yang adekuat KH: KH :  penambahan berat badan, bebas tanda malnutrisi, nilai albumin dalam batas normal ( 3,5 – 5,5 g% )	1.      Catat asupan makanan setiap hari. 2.      Ukur tinggi, berat badan, ketebalan kulit trisep setiap hari. 3.      Berikan diet TKTP dan asupan cairan adekuat. Kolaborasi : 1)   Pantau hasil pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi.	1.      Mengidentifikasi kekuatan atau defisiensi nutrisi. 2.      Mengengidentifikasi keadaan malnutrisi protein kalori khususnya bila berat badan dan pengukuran antropometrik kurang dari norma. 3.      Memenuhi kebutuhan metabolik jaringan. Asupan cairan adekuat untuk menghilangkan produk sisa. 4.      membantu mengidentifikasi derajat malnutrisi
3.	Koping tidak efektif berhubungan dengan rasa takut tentang ketidak tahuan, persepsi tentang proses penyakit, dan sistem pendukung tidak adekuat	Tujuan : Mendemonstrasikan penggunaan mekanisme koping efektif dan partisipasi aktif dalam aturan pengobatan KH : -       Pasien tampak rileks -       Melaporkan berkurangnya ansietas -       Mengungkapkan perasaan mengenai perubahan yang terjadi pada diri klien	1.      Motivasi pasien dan keluarga untuk mengungkapkan perasaan. 2.      Berikanlingkungan yang nyaman dimana pasien dan keluarga merasa aman untuk mendiskusikan perasaan atau menolak untuk berbicara. 3.      Pertahankan kontak sering dengan pasien dan bicara dengan menyentuh pasien. 4.      Berikan informasi akurat, konsisten mengenai prognosis.	1.      memberikan kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan rasa takut serta kesalahan konsep tentang diagnosis 2.      membina hubungan saling percaya dan membantu pasien untuk merasa diterima dengan kondisi apa adanya 3.      Memberikan keyakinan bahwa pasien tidak sendiri atau ditolak. 4.      Dapat menurunkan ansietas dan memungkinkan pasien membuat ke-putusan atau pilihan sesuai realita.
4.	Gangguan harga diri berhubungan dengan hilangnya bagian tubuh	Tujuan : mengungkapan perubahan pemahaman dalam gaya hidup tentang tubuh, perasaan tidak berdaya, putus asa dan tidak mampu. KH : Mulai mengembangkan mekanisme koping untuk menghadapi masalah secara efektif.	1.      Diskusikan dengan orang terdekat pengaruh diagnosis dan pengobatan terhadap kehidupan pribadi pasien dan keluarga. 2.      Motivasi pasien dan keluarga untuk mengungkapkan perasaan tentang efek kanker atau pengobatan. 3.       Pertahankan kontak mata selama interaksi dengan pasien dan keluarga dan bicara dengan menyentuh pasien.	1.      Membantu dalam memastikan masalah untuk memulai proses pemecahan masalah. 2.      Membantu dalam pemecahan masalah 3.      Menunjukkan rasa empati dan menjaga hubungan saling percaya dengan pasien dan keluarga.

BAB III

PENUTUP

A.    KESIMPULAN

Metastase bisa terjadi pada setiap tulang dan dimana saja.Biasanya (tidak selalu) menimbulkan nyeri local.Tumor metastasik biasanya dekstruktif (lytic) dan bisa terjadi fraktur bila tulang menjadi lemah.Kadang-kadang terlihat densitas (terutama bila tumor primernya prostat atau payudara).

Metastasis suatu kanker atau karsinoma adalah penyebaran sel-sel kanker keluar dari tempat asalnya ( primary site ) ke tempat lain atau bagian tubuh yang lain. Sel-sel kanker dapat keluar dari suatu tumor primer yang ganas, dan kemudian menyebar ke bagian tubuh lainnya melalui peredaran darah ataupun aliran limfe.

B.     SARAN

Penulis menyadari sepenuhnya bahwa Asuhan Keperaatan Kanker tulang(Metastasis) ini masih jauh dari kata sempurna, oleh sebab itu, kritik dan saran yang membangun dari pembaca sekalian sangat saya perlukan guna kesempurnaan laporan ini.

DAFTAR PUSTAKA

Tucker,Susan Martin (1993). Standar Perawatan Pasien, Edisi V, Vol 3. Jakarta. EGCDonges Marilynn, E. (1993). Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, Jakarta. EGC

Smeltzer Suzanne, C (1997). Buku Ajar Medikal Bedah, Brunner & Suddart.Edisi 8.Vol 3. Jakarta. EGC

Price Sylvia,A (1994),Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jilid 2 .Edisi 4. Jakarta. EGC