ASKEP PARKINSON

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

ASUHAN KEPERAWATAN PARKINSON

Tugas ini disusun untuk memenuhi nilai tugas semester empat mata kuliah Keperawatan Medikal Bedah II

Disusun Oleh :

1.      Akhmad Aji Mulyanto

2.      Dedy Samsun Hidayat

3.      Hidayatul Khosidah

4.      Khilda Sari

5.      Kiky Suryaningsih

6.      Muhammad Saifullah

7.      Nurul Febriana Hidayah

8.      Susiyanti

9.      Bagas Amirul Rizal

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

PRODI D III KEPERAWATAN PEKALONGAN

TAHUN 2015

KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum. Wr. Wb.

Segala puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT yang mana telah melimpahkan rahmat, hidayah, dan inayahNya, sehingga makalah Keperawatan Medikal Bedah II yang berjudul “Asuhan Keperawatan Parkinson” ini telah selesai tepat pada waktunya. Guna untuk memenuhi nilai tugas Keperawatan Medikal Bedah semester 4.

Terimaksih kami ucapkan kepada Bapak Ahmad Baequny,S.Kep,Ns,M.Kes, yang mana telah membantu kami dalam menyusun dan menyelesaikan makalah ini. Dan juga pihak – pihak lain yang telah membantu kami dalam menyusun makalah ini.

Kami sadari bahwa makalah ini sangat jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu, kritik dan saran yang membangun dari pembaca sangat kami harapkan. Semoga makalah ini bermanfaat bagi kita dalam mengembangkan profesionalisme keperawatan di Indonesia. Saya ucapkan terimakasih.

Wassalamu’alaikum. Wr. Wb.

Pekalongan,28 Januari 2015

Penyusun

BAB I

PENDAHULUAN

A.    Latar Belakang

Penyakit Parkinson pertama kali diuraikan dalam sebuah monograf oleh James Parkinson seorang dokter di London, Inggris, pada tahun 1817. Di dalam tulisannya, James Parkinson mengatakan bahwa penyakit (yang akhirnya dinamakan sesuai dengan namanya) tersebut memiliki karakteristik yang khas yakni tremor, kekakuan dan gangguan dalam cara berjalan (gait difficulty).

Penyakit Parkinson terjadi di seluruh dunia, jumlah penderita antara pria dan wanita seimbang. 5 – 10 % orang yang terjangkit penyakit parkinson, gejala awalnya muncul sebelum usia 40 tahun, tapi rata-rata menyerang penderita pada usia 65 tahun. Secara keseluruhan, pengaruh usia pada umumnya mencapai 1 % di seluruh dunia dan 1,6 % di Eropa, meningkat dari 0,6 % pada usia 60 – 64 tahun sampai 3,5 % pada usia 85 – 89 tahun.¹

Di Amerika Serikat, ada sekitar 500.000 penderita parkinson. Di Indonesia sendiri, dengan jumlah penduduk 210 juta orang, diperkirakan ada sekitar 200.000-400.000 penderita. Rata-rata usia penderita di atas 50 tahun dengan rentang usia-sesuai dengan penelitian yang dilakukan di beberapa rumah sakit di Sumatera dan Jawa- 18 hingga 85 tahun. Statistik menunjukkan, baik di luar negeri maupun di dalam negeri, lelaki lebih banyak terkena dibanding perempuan (3:2) dengan alasan yang belum diketahui.

Beberapa orang ternama yang mengidap Penyakit Parkinson diantaranya adalah Bajin (sasterawan terkenal China), Chen Jingrun (ahli matematik terkenal China), Muhammad Ali (mantan peninju terkenal A.S.), Michael J FoxThe Michael J Fox Foundation For Parkinson’s Research (seorang bintang film Hollywood terkenal).

Dari beberapa fakta yang menunjukkan data mengenai Penyakit Parkinson, hal yang menarik adalah penyakit ini belum diketahui penyebabnya secara pasti dan hanya mengacu pada prediksi faktor genetika dan lingkungan. Namun, pada perkembangan terakhir mengenai penyakit ini, ada tendency  bahwa penyakit ini deisebabkan oleh kerusakan mitokondria, organel penghasil energi di dalam sel, yang menyebabkan neuron di dalam substantia nigra otak mati atau tidak berfungsi. Studi dari Children Hospital Boston sekarang menunjukkan bahwa mutasi genetik menyebabkan bentuk herediter dari Penyakit Parkinson menyebabkan mitokondria bergerak acak keluar dari sel, meninggalkan sel tanpa ada kemungkinan menghentikan mereka. Penemuan ini muncul pada 11 November isu tentang sel.

Oleh sebab itu, pembahasan mengenai PD ini sangat menarik juga karena pengembangan dari penelitian penyakit ini selalu meningkat tiap tahunnya.

B.     Rumusan Masalah

1.      Apa itu parkinson?

2.      Bagaimana etiologi terjadinya parkinson?

3.      Bagaimana patofisiologi terjadinya parkinson?

4.      Apa saja manifestasi klinis dari perkinson?

5.      Bagaimana klasifikasi dari parkinson?

6.      Apa saja komplikasi yang dapat ditimbulkan?

7.      Apa saja pemeriksaan diagnostis dari parkinson?

8.      Bagaimana penatalaksanaannya?

9.      Bagaimana pemberian asuhan keperawatan dari perkinson?

C.     Tujuan

1.      Tujuan umum

Untuk mengetahui asuhan keperawatan untuk pasien dengan parkinson.

2.      Tujuan khusus

a.       Untuk mengetahui apa itu pakinson.

b.      Untuk mengetahui bagaimana etiologi dari parkinson.

c.       Untuk mengetahui patofisiologi dari parkinson.

d.      Untuk mengetahui manifestasi klinis dari parkinson.

e.       Untuk mengetahui klasifikasi dari parkinson.

f.       Untuk mengetahui komplikasi yang ditimbulkan.

g.      Untuk mengetahui pemeriksaan diagnostik dari parkinson.

h.      Untuk mengetahui penatalaksanaan dari parkinson.

i.        Untuk mengetahui asuhan keperawatan dari parkinson.

D.    Manfaat

1.      Bagi penulis

Penulis dapat mengetahui secara dalam apa itu parkinson,dan bagaimana asuha keperawatan yang perlu diberikan.

2.      Bagi pembaca

Agar pembaca mengetahui apa itu parkinson.

BAB II

PEMBAHASAN

1.      Pengertian

Penyakit Parkinson merupakan suatu gangguan neurologis progsesif yang mengenai pusat otak yang bertanggung jawab untuk mengontrol dan mengatur gerakan karateristik yang mucul berupa bradikinesia (perlambatan gerakan), tremor dan kekakuan otot (Smeltzer dan Bare, 2002).

Penyakit Parkinson adalah suatu penyakit degeneratif pada sistem saraf (neurodegenerative) yang bersifat progressive, ditandai dengan ketidak teraturan pergerakan (movement disorder), tremor pada saa t istirahat, kesulitan pada saatmemulai pergerakan, dan kekakuan otot. (Arif Muttaqin, 2009).

Penyakit Parkinson (paralysis agitans) atau sindrom Parkinson(Parkinsonismus) merupakan suatu penyakit/sindrom karena gangguan padaganglia basalis akibat penurunan atau tidak adanya pengiriman dopamine darisubstansia nigra ke globus palidus/ neostriatum (striatal dopamine deficiency).Penyakit ini paling umum terjadi usia 60 tahun dan merupakan gangguan neurologik paling umum kedua pada lansia.

2.      Etiologi

Penyakit Parkinson sering dihubungkan dengan kelainan neurotransmitter di otak dan faktor-faktor lainnya seperti :

a.       Defisiensi dopamine dalam substansia nigra di otak memberikan respon gejala penyakit Parkinson.

b.      Etiologi yang mendasarinya mungkin berhubungan dengan virus, genetik, toksisitas, atau penyebab lain yang tidak diketahui.

c.       Parkinson juga disebabkan oleh obat antara lain:

Reserpin(serpasil),Phenithiszzives,Butjrophenous(contohnya Haloperidol)

Faktor-faktor penyebabnya:

-Usia

-Genetika

-Ras

-Toksik

-Cedera Kranio serebral

-Tekanan emosional

Faktor Lingkungan

a.Xenobiotik

Berhubungan erat dengan paparan pestisida yang dapat menmbulkan kerusakan mitokondria

b.Pekerjaan

Lebih banyak pada orang dengan paparan metal yang lebih tinggi dan lama.

c.Infeksi

Paparan virus influenza intrautero diduga turut menjadi faktor predesposisi penyakit parkinson melalui kerusakan substansia nigra. Penelitian pada hewan menunjukkan adanya kerusakan substansia nigra oleh infeksi Nocardia astroides.

d.Diet

Konsumsi lemak dan kalori tinggi meningkatkan stress oksidatif, salah satu mekanisme kerusakan neuronal pada penyakit parkinson. Sebaliknya,kopi merupakan neuroprotektif.

e.Trauma kepala

Cedera kranio serebral bisa menyebabkan penyakit parkinson, meski peranannya masih belum jelas benar

f.Stress dan depresi

Beberapa penelitian menunjukkan depresi dapat mendahului gejala motorik. Depresi dan stress dihubungkan dengan penyakit parkinson karena pada stress dan depresi terjadi peningkatan turnover katekolamin yang memacu stress oksidatif.

3.      Patofisiologi

Jauh di dalam otak ada sebuah daerah yang disebut ganglia basalis. Jika otakmemerintahkan suatu aktivitas (misalnya mengangkat lengan), maka sel-sel saraf di dalam ganglia basalis akan membantu menghaluskan gerakan tersebut danmengatur perubahan sikap tubuh. Ganglia basalis mengolah sinyal danmengantarkan pesan ke talamus, yang akan menyampaikan informasi yang telahdiolah kembali ke korteks otak besar.Keseluruhan sinyal tersebut diantarkan oleh bahan kimia neurotransmitersebagai impuls listrik di sepanjang jalur saraf dan di antara saraf-saraf.Neurotransmiter yang utama pada ganglia basalis adalah dopamin.

Pada penyakit Parkinson  mengalami kemunduran sehingga pembentukan dopamin berkurang dan hubungan dengansel saraf dan otot lainnya juga lebih sedikit. Penyebab dari kemunduran sel saraf dan berkurangnya dopamin terkadang tidak diketahui. Penyakit ini cenderungditurunkan, walau terkadang faktor genetik tidang memegang peran utama.Kadang penyebabnya diketahui. Pada beberapa kasus, Parkinsonmerupakan komplikasi yang sangat lanjut dari ensefalitis karena virus (suatuinfeksi yang menyebabkan peradangan otak). Kasus lainnya terjadi jika penyakitdegeneratif lainnya, obat-obatan atau racun memengaruhi atau menghalangikerja dopamin di dalam otak. Misalnya obat anti psikosa yang digunakan untukmengobati paranoia berat dan skizofrenia menghambat kerja dopamin pada selsaraf.

4.      Manifestasi Klinis

a.       Tremor

b.      Kekakuan,gerak putar siku dan pergelangan tangan berkurang,ekspresi wajah kaku.

c.       Melemahnya gerakan,akinesia/bradikinesia seperti langkah pendek-pendek,lambaian tangan kurang.

d.      Ketidakseimbangan tubuh,sering jatuh.

Gejala Motorik

a.Tremor/bergetar

Gejala penyakit parkinson sering luput dari pandangan awam, dan dianggap sebagai suatu hal yang lumrah terjadi pada orang tua. Salah satu ciri khas dari penyakit parkinson adalah tangan tremor (bergetar) jika sedang beristirahat. Namun, jika orang itu diminta melakukan sesuatu, getaran tersebut tidak terlihat lagi. Itu yang disebut resting tremor, yang hilang juga sewaktu tidur.

Tremor terdapat pada jari tangan, tremor kasar pada sendi metakarpofalangis, kadang-kadang tremor seperti menghitung uang logam atau memulung-mulung (pil rolling). Pada sendi tangan fleksi-ekstensi atau pronasi-supinasi pada kaki fleksi-ekstensi, kepala fleksi-ekstensi atau menggeleng, mulut membuka menutup, lidah terjulur-tertarik. Tremor ini menghilang waktu istirahat dan menghebat waktu emosi terangsang (resting/ alternating tremor).

Tremor tidak hanya terjadi pada tangan atau kaki, tetapi bisa juga terjadi pada kelopak mata dan bola mata, bibir, lidah dan jari tangan (seperti orang menghitung uang). Semua itu terjadi pada saat istirahat/tanpa sadar. Bahkan, kepala penderita bisa bergoyang-goyang jika tidak sedang melakukan aktivitas (tanpa sadar). Artinya, jika disadari, tremor tersebut bisa berhenti. Pada awalnya tremor hanya terjadi pada satu sisi, namun semakin berat penyakit, tremor bisa terjadi pada kedua belah sisi.

b.Rigiditas/kekakuan

Tanda yang lain adalah kekakuan (rigiditas). Jika kepalan tangan yang tremor tersebut digerakkan (oleh orang lain) secara perlahan ke atas bertumpu pada pergelangan tangan, terasa ada tahanan seperti melewati suatu roda yang bergigi sehingga gerakannya menjadi terpatah-patah/putus-putus. Selain di tangan maupun di kaki, kekakuan itu bisa juga terjadi di leher. Akibat kekakuan itu, gerakannya menjadi tidak halus lagi seperti break-dance. Gerakan yang kaku membuat penderita akan berjalan dengan postur yang membungkuk. Untuk mempertahankan pusat gravitasinya agar tidak jatuh, langkahnya menjadi cepat tetapi pendek-pendek. Adanya hipertoni pada otot fleksor ekstensor dan hipertoni seluruh gerakan, hal ini oleh karena meningkatnya aktifitas motorneuron alfa, adanya fenomena roda bergigi (cogwheel phenomenon).

c.Akinesia/Bradikinesia

Kedua gejala di atas biasanya masih kurang mendapat perhatian sehingga tanda akinesia/bradikinesia muncul. Gerakan penderita menjadi serba lambat. Dalam pekerjaan sehari-hari pun bisa terlihat pada tulisan/tanda tangan yang semakin mengecil, sulit mengenakan baju, langkah menjadi pendek dan diseret. Kesadaran masih tetap baik sehingga penderita bisa menjadi tertekan (stres) karena penyakit itu. Wajah menjadi tanpa ekspresi. Kedipan dan lirikan mata berkurang, suara menjadi kecil, refleks menelan berkurang, sehingga sering keluar air liur.

Gerakan volunteer menjadi lambat sehingga berkurangnya gerak asosiatif, misalnya sulit untuk bangun dari kursi, sulit memulai berjalan, lambat mengambil suatu obyek, bila berbicara gerak lidah dan bibir menjadi lambat. Bradikinesia mengakibatkan berkurangnya ekspresi muka serta mimik dan gerakan spontan yang berkurang, misalnya wajah seperti topeng, kedipan mata berkurang, berkurangnya gerak menelan ludah sehingga ludah suka keluar dari mulut.

d.Tiba-tiba Berhenti atau Ragu-ragu untuk Melangkah

Gejala lain adalah freezing, yaitu berhenti di tempat saat mau mulai melangkah, sedang berjalan, atau berputar balik; dan start hesitation, yaitu ragu-ragu untuk mulai melangkah. Bisa juga terjadi sering kencing, dan sembelit. Penderita menjadi lambat berpikir dan depresi. ¹³Bradikinesia mengakibatkan kurangnya ekspresi muka serta mimic muka. Disamping itu, kulit muka seperti berminyak dan ludah suka keluar dari mulut karena berkurangnya gerak menelan ludah.

e.Mikrografia

Tulisan tangan secara gradual menjadi kecil dan rapat, pada beberapa kasus hal ini merupakan gejala dini.

f.Langkah dan gaya jalan (sikap Parkinson)

Berjalan dengan langkah kecil menggeser dan makin menjadi cepat (marche a petit pas), stadium lanjut kepala difleksikan ke dada, bahu membengkok ke depan, punggung melengkung bila berjalan.

g.Bicara monoton

Hal ini karena bradikinesia dan rigiditas otot pernapasan, pita suara, otot laring, sehingga bila berbicara atau mengucapkan kata-kata yang monoton dengan volume suara halus ( suara bisikan ) yang lambat.

h.Dimensia

Adanya perubahan status mental selama perjalanan penyakitnya dengan deficit kognitif.

i.Gangguan behavioral

Lambat-laun menjadi dependen ( tergantung kepada orang lain ), mudah takut, sikap kurang tegas, depresi. Cara berpikir dan respon terhadap pertanyaan lambat (bradifrenia) biasanya masih dapat memberikan jawaban yang betul, asal diberi waktu yang cukup.

j.Gejala Lain

Kedua mata berkedip-kedip dengan gencar pada pengetukan diatas pangkal hidungnya (tanda Myerson positif)

Gejala non motorik

a.Disfungsi otonom

-Keringat berlebihan, air ludah berlebihan, gangguan sfingter terutama inkontinensia dan hipotensi ortostatik.

-Kulit berminyak dan infeksi kulit seborrheic

-Pengeluaran urin yang banyak

-Gangguan seksual yang berubah fungsi, ditandai dengan melemahnya hasrat seksual, perilaku, orgasme.

b.Gangguan suasana hati, penderita sering mengalami depresi

c.Ganguan kognitif, menanggapi rangsangan lambat

d.Gangguan tidur, penderita mengalami kesulitan tidur (insomnia)

e.Gangguan sensasi,

- kepekaan kontras visuil lemah, pemikiran mengenai ruang, pembedaan warna,

- penderita sering mengalami pingsan, umumnya disebabkan oleh hypotension orthostatic, suatu kegagalan sistemsaraf otonom untuk melakukan penyesuaian tekanan darah sebagai jawaban atas perubahan posisi badan

- berkurangnya atau hilangnya kepekaan indra perasa bau ( microsmia atau anosmia),

5.      Klasifikasi

a.       Parkinsonismus primer/idiopatik paralysis agitans.

Sering dijumpai dalam praktek sehari-hari dan kronis, tetapi penyebabnya belum jelas. Kira-kira 7 dari 8 kasus Parkinson termasuk jenis ini.

b.      Parkinsonismus sekunder/ simtomatik.

Dapat disebabkan pasca ensefalitis virus, pasca infeksi lain :TB, sipilis meningovaskuler, iatrogenic atau drug induced, misalnya golongan fenoiazin, reserpin, tetrabenazin dan lain-lain, misalnya : perdarahan serebral pasca trauma yang berulang-ulang pada petinju, infrak lakuner, tumor serebri hipoparatoroid dan kalsifikasi.

c.       Sindrom paraparkinson ( parkins plus )

Pada kelompok ini gejalanya merupakan sebagian dari gambaran penyakit keseluruhan. Jenis ini didapat pada penyakit Wilson, hidrosefalus normotensif dan syndrome  Shy-drager.

6.      Komplikasi

a.       Aspirasi

b.      Trauma karena jatuh

c.       Dimensia

7.      Pemeriksaan Diagnostik

a.       Neorupatologi

b.      Pemeriksaan neuropsikologik

c.       Ct-Scan

d.      MRI

e.       EEG

f.       Pet(Positron emissionomography)

8.      Penatalaksanaan medis

a.       Antikolinergik.

b.      Levodopa.

c.       Bromokriptin.

d.      Amantidin.

e.       Monoamine oksidase inhibitor.

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

A.    Pengkajian

Pengumpulan data subjektif dan objektif pada klien dengan gangguan system persarafan meliputi anamnesis riwayat penyakit,pemeriksaan fisik,pemeriksaan diagnostic, dan pengkajian psikososial.

1.    Kaji saraf kranial, fungsi serebral (koordinasi) dan fungsi motorik.

2.    Observasi gaya berjalan dan saat melakukan aktivitas.

3.    Kaji riwayat gejala dan efeknya terhadap fungsi tubuh.

4.    Kaji kejelasan dan kecepatan bicara.

5.    Kaji tanda depresi.

B.     Pemeriksaan Fisik

1.Mengkaji skelet tubuh

Adanya deformitas dan kesejajaran.Pertumbuhan tulang yang abnormal akibat tumor tulang.Pemendekan ekstremitas, amputasi dan bagian tubuh yang tidak dalam kesejajaran anatomis.Angulasi abnormal pada tulang panjang atau gerakan pada titik selain sendi biasanya menandakan adanya patah tulang.

2.Mengkaji tulang belakang

Skoliosis (deviasi kurvatura lateral tulang belakang) Kifosis (kenaikan kurvatura tulang belakang bagian dada) Lordosis (membebek, kurvatura tulang belakang bagian pinggang berlebihan)

3.Mengkaji system persendian

Luas gerakan dievaluasi baik aktif maupun pasif, deformitas, stabilitas, dan adanya benjolan, adanya kekakuan sendi

4.Mengkaji system otot

Kemampuan mengubah posisi, kekuatan otot dan koordinasi, dan ukuran masing-masing otot. Lingkar ekstremitas untuk mementau adanya edema atau atropfi, nyeri otot.

5.Mengkaji cara berjalan

Adanya gerakan yang tidak teratur dianggap tidak normal. Bila salah satu ekstremitas lebih pendek dari yang lain. Berbagai kondisi neurologist yang berhubungan dengan caraberjalan abnormal (mis.cara berjalan spastic hemiparesis – stroke, cara berjalan selangkah-selangkah – penyakit lower motor neuron, cara berjalan bergetar – penyakit Parkinson).

6.Mengkaji kulit dan sirkulasi perifer

Palpasi kulit dapat menunjukkan adanya suhu yang lebih panas atau lebih dingin dari lainnya dan adanya edema. Sirkulasi perifer dievaluasi dengan mengkaji denyut perifer, warna, suhu dan waktu pengisian kapiler.

C.     Diagnosis keperawatan

1.Gangguan mobilitas fisik yang berhubungan dengan bradikinesia, regiditas otot dan tremor ditandai dengan:

 DS: klien mengatakan sulit melakukan kegiatan  DO: tremor saat beraktivitas.

2.Gangguan pemenuhan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan kesulitan: menggerakkan makanan, mengunyah, dan menelan, ditandai dengan:

 DS: klien mengatakan sulit makan, berat badan berkurang

 DO: kurus, berat badan kurang dari 20% berat badan ideal, konjungtiva pucat, dan      membran mukosa pucat.

3.Gangguan komunikasi verbal yang berhubungan dengan penurunan kemampuan bicara dan kekakuan otot wajah ditandai dengan :

DS: klien/keluarga mengatakan adanya kesulitan dalam berbicara

DO: kata-kata sulit dipahami, pelo, wajah kaku.

D.    Intervensi

Dx.1  Tujuan : meningkatkan mobilitas

Kriteria Hasil:

1.Bantu klien melakukan olah raga setiap hari seperti berjalan, bersepeda, berenang, atau berkebun.

2.Anjurkan klien untuk merentangkan dan olah raga postural sesuai petunjuk terapis.

3.Mandikan klien dengan air hangat dan lakukan pengurutan untuk membantu relaksasi otot.

4.Instruksikan klien untuk istirahat secara teratur agar menghindari kelemahan dan frustasi.

5.Ajarkan untuk melakukan olah raga postural dan teknik berjalan untuk mengurangi kekakuan saat berjalan dan kemungkinan belajar terus.

6.Instruksikan klien berjalan dengan posisi kaki terbuka.

7.Buat klien mengangkat tangan dengan kesadaran, mengangkat kaki saat berjalan, menggunakan sepatu untuk berjalan, dan berjalan dengan langkah memanjang.

8.Beritahu klien berjalan mengikuti irama musik untuk membantu memperbaiki sensorik.

Dx.2  Tujuan : mengoptimalkan status nutrisi.

Kriteria Hasil:

1.Ajarkan klien untuk berpikir saat menelan-menutup bibir dan gigi bersama-sama,mengangkat lidah dengan makanan di atasnya, kemudian menggerakkan lidah ke belakang dan menelan sambil mengangkat kepala ke belakang.

2.Instruksikan klien untuk mengunyah dan menelan, menggunakan kedua dinding mulut.

3.Beritahu klien untuk mengontrol akumulasi saliva secara sadar dengan memegang kepala dan menelan secara periodik.

4.Berikan rasa aman pada klien, makan dengan stabil dan menggunakan peralatan.

5.Anjurkan makan dalam porsi kecil dan tambahkan makanan selingan (snack).

6.Monitor berat badan.

Dx.3 Tujuan: memaksimalkan kemampuan berkomunikasi.

Kriteria Hasil:

1.Jaga komplikasi pengobatan.

2.Rujuk ke terapi wicara.

3.Ajarkan klien latihan wajah dan menggunakan metoda bernafas untuk memperbaiki kata-kata, volume, dan intonasi.

4.Nafas dalam sebelum berbicara untuk meningkatkan volume suara dan jumlah kata dalam kalimat setiap bernafas.

5.Latih berbicara dalam kalimat pendek, membaca keras di depan kaca atau ke dalam perekam suara (tape recorder) untuk memonitor kemajuan.

DAFTAR PUSTAKA

                       chandwicaksono.blogspot.com/2013/05/askep-parkinson.html    

erikacandra.blogspot.com/2012/09/parkinson.html

https://ml.scribd.com/.../Asuhan-Keperawatan-Pada-Klien-Dengan-Parki...