PENGKAJIAN DAN PEMERIKSAAN FISIK SISTEM PERSYARAFAN

PENGKAJIAN DAN PEMERIKSAAN FISIK

SISTEM PERSYARAFAN

KELOMPOK 4

NAMA ANGGOTA

1.         Noor Hanimah

2.         Novi Dewi Fatmaningsih

3.         Nur Huda Al Fauzi

4.         Nuru Febriana Hidayah

5.         Qonitalillah

6.         Ratna Faradila

7.         Rima Oktavinda Permatasari

8.         Rizkiana Amelia

9.         Silvia Anggarwati Prayitno Putri

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARANG

PRODI DIII KEPERAWATAN PEKALONGAN

KATA PENGANTAR

Puji Syukur kami ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas limpahan rahmat dan karunia-Nya kepada kita semua, sehingga kami dapat menyelesaikan tugas makalah ini. Ucapan terima kasih kami sampaikan kepada dosen yang telah memberikan bimbingannya kepada kami dan kepada semua pihak yang telah membantu kami dalam menyusun makalah ini.

Kami menyadari dalam penyusunan makalah ini masih banyak terdapat kekurangan, kelemahan, dan keterbatasan. Oleh karena itu kami mengharapkan sumbangan pikiran, saran, dan kritikan yang konstruktif demi kesempurnaan penyusunan makalah selanjutnya. Semoga dengan makalah yang sederhana ini dapat memenuhi harapan kita semua dan memberikan manfaat bagi pembaca, sehingga dapat menambah ilmu pengetahuan. Terima kasih

Penyusun

        Ttd

BAB I

PENDAHULUAN

A.    Latar Belakang

Tubuh manusia akan berada dalam kondisi sehat jika mampu berespon dengan tepat terhadap perubahan-perubahan lingkungan secara terkoordinasi. Tubuh memerlukan koordinasi yang baik . Salah satu sistem komunikasi dalam tubuh adalah sistem saraf. Pengkajian system persarafan merupakan salah satu aspek yang sangat penting untuk dilakukan dalam rangka menentukan diagnosa keperawatan tepat dan melakukan tindakan perawatan yang sesuai.

Pemeriksaan persarafan terdiri dari dua tahapan penting yaitu pengkajian yang berupa wawancara yang berhubungan dengan riwayat kesehatan klien yang berhubungan dengan system persarafan seperti riwayat hiopertensi, stroke, radang otak, atau selaput otak, penggunaan obat-obatan dan alcohol, dan penggunaan obat yang diminum secara teratur. Tahapan selanjutnya adalah pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan status mental, pemeriksaan saraf cranial, pemeriksaan motorik, pemeriksaan sensorik, dan pemeriksaan reflex. Dalam melakukan pemeriksaan fisik diperhatikan prinsip-prinsip head to toe, chepalocaudal dan proximodistal. Harus pula diperhatikan keamanan klien dan privacy klien.

B.     Rumusan Masalah

1.      Bagaimana pengkajian dari system persyarafan?

2.      Bagaimana prosedur pemeriksaan fisik sistem persyarafan ?

C.    Tujuan

1.      Dapat mengetahui dan mempraktikan cara pengkajian system persyarafan

2.      Dapat mengetahui dan mempraktikkan cara pemeriksaan fisik sitem persyarafan?

BAB II

PEMBAHASAN

A.    Pengkajian

Temuanya tergantung pada jenis / penyebab dari sakit kepala tersebut
Riwayat yang lengkap merupakan suatu hal yang penting untuk membedakan diagnostik.

Pengkajian meliputi :

Aktivitas / Istirahat :
Lelah, letih , malaise
Ketegangan mata
Kesulitan membaca
Insomnia

Sirkulasi :
Denyutan vaskuler misalnya daerah temporal
Pucat, wajah tampak kemerahan

Integritas ego
Ansietas, peka rangsang selama sakit kepala

Makanan / Cairan
Mual / muntah , anoreksia selama nyeri

Neuro sensori :
Pening, Disorientasi (selama sakit kepala)

Kenyamanan
Respon emosional/ perilaku tak terarah seperti menangis, gelisah

Interaksi social
Perubahan dalam tanggung jawab peran

B.     Posedur Pemeriksaan Fisik System Persyarafan

1.      Persiapan Alat

a.       Refleks hammer

b.      Garputala

c.       Kapas dan lidi

d.      Penlight atau senter kecil

e.       Opthalmoskop

f.       Jarum steril

g.      Spatel tongue

h.      2 tabung berisi air hangat dan air dingin

i.        Objek yang dapat disentuh seperti peniti atau uang receh

j.        Bahan-bahan beraroma tajam seperti kopi, vanilla atau parfum

k.      Bahan-bahan yang berasa asin, manis atau asam seperti garam, gula, atau cuka

l.        Baju periksa

m.    Sarung tangan

2.      Pra Intraksi

a.       Cuci tangan

b.      Jelaskan prosedur pemeriksaan pada klien

c.       Pastikan ruang periksa hangat dan cukup penerangan

3.      Pemeriksaan System Persyarafan

a.      Status mental

Atur posisi klien, mintalah klien untuk duduk disisi tempat tidur. Amati cara berpakaian klien, postur tubuh klien, ekspresi wajah dan kemampuan bicara, intonasi, keras lembut, pemilihan kata dan kemudahan berespon terhadap pertanyaan. Nilai kesadara dengan menggunakan patokan Glasgow Coma Scale (GCS). Tanyakan waktu, tanggal, tempat dan alasan berkunjung, kaji kemampuan klien dalam berhitung dan mulailah dengan perhitungan yang sederhana. Kaji kemampuan klien untuk berfikir abstrak.

Tingkat kesadaran klien : dikaji menggunakan Glasgow koma skale

Keadaan umum, tingkat kesadaran yang umumnya dikembangkan dengan   Glasgow Coma Scala (GCS) :

Refleks membuka mata (E)
      4 : Membuka secara spontan
      3 : Membuka dengan rangsangan suara
      2 : Membuka dengan rangsangan nyeri
      1 : Tidak ada respon
Refleks verbal (V)
      5 : Orientasi baik
      4 : Kata baik, kalimat baik, tapi isi percakapan membingungkan.
      3 : Kata-kata baik tapi kalimat tidak baik
      2 : Kata-kata tidak dapat dimengerti, hanya mengerang
      1 : Tidak keluar suara
Refleks motorik (M)
      6 : Melakukan perintah dengan benar
      5 : Mengenali nyeri lokal tapi tidak melakukaan perintah dengan benar
      4 : Dapat menghindari rangsangan dengan tangan fleksi
      3 : Hanya dapat melakukan fleksi
      2 : Hanya dapat melakukan ekstensi
      1 : Tidak ada gerakan.

Derajat kesadaran :

·         Sadar : Dapat berorientasi dan berkomunikasi

·         Somnolens : dapat digugah dengan berbagai stimulasi, bereaksi secara motorik / verbal kemudian terlena lagi. Gelisah atau tenang.

·         Stupor : gerakan spontan, menjawab secara refleks terhadap rangsangan nyeri, pendengaran dengan suara keras dan penglihatan kuat. Verbalisasi mungkin terjadi tapi terbatas pada satu atau dua kata saja. Non verbal dengan menggunakan kepala.

·         Semi koma : tidak terdapat respon verbal, reaksi rangsangan kasar dan ada yang menghindar (contoh mnghindri tusukan).

·         Koma : tidak bereaksi terhadap stimulus.

Kualitas kesadaran :

·         Compos mentis : bereaksi secara adekuat.

·         Abstensia drowsy/kesadaran tumpul : tidak tidur dan tidak begitu waspada. Perhatian terhadap sekeliling berkurang. Cenderung mengantuk.

·         Bingung/confused:disorientasi terhadap tempat, orang dan waktu.

·         Delerium : mental dan motorik kacau, ada halusinasi dn bergerak sesuai dengan kekacauan fikirannya.

·         Apatis : tidak tidur, acuh tak acuh, tidak bicara dan pandangan hampa

b.      Pemeriksaan saraf cranial

                  Cara pemeriksaan saraf cranialis :

·         N I Olfactorius

Pastikan rongga hidung tidak tersumbat oleh apapun dan cukup bersih. Lakukan pemeriksaan dengan menutup sebelah lubang hidung klien dan dekatkan bau-bauan seperti kopi dengan mata tertutup klien diminta menebak bau tersebut. Lakukan untuk lubang hidung yang satunya.

·         N II Optikus

Catat kelainan pada mata seperti katarak dan infeksi sebelum pemeriksaan. Periksa ketajaman dengan membaca, perhatikan jarak baca atau menggunakan snellenchart untuk jarak jauh.

Periksa lapang pandang: Klien berhadapan dengan pemeriksa 60-100 cm, minta untuk menutup sebelah mata dan pemeriksa juga menutup sebelah mata dengan mata yang berlawanan dengan mata klien. Gunakan benda yang berasal dari arah luar klien dank lien diminta ,mengucapkan ya bila pertama melihat benda tersebut. Ulangi pemeriksaan yang sama dengan mata yang sebelahnya. Ukur berapa derajat kemampuan klien saat pertama kali melihat objek. Gunakan opthalmoskop untuk melihat fundus dan optic disk (warna dan bentuk)

·         N III , N IV, dan N VI (occulomotorius, trochlear, dan abducen):

Pada mata diobservasi apakah ada odema palpebra, hiperemi konjungtiva, dan ptosis kelopak mata

Pada pu[il diperiksa reaksi terhadap cahaya, ukuran pupil, dan adanya perdarahan pupil

Pada gerakan bola mata diperiksa enam lapang pandang (enam posisi cardinal) yaitu lateral, lateral ke atas, medial atas, medial bawah lateral bawah. Minta klien mengikuti arah telunjuk pemeriksa dengan bolamatanya

·         N V Trigeminus

Fungsi sensorik diperiksa dengan menyentuh kilit wajah daerah maxilla, mandibula dan frontal dengan mengguanakan kapas. Minta klien mengucapkan ya bila merasakan sentuhan, lakukan kanan dan kiri.

Dengan menggunakan sensori nyeri menggunakan ujung jarum atau peniti di ketiga area wajah tadi dan minta membedakan benda tajam dan tumpul.

Dengan mengguanakan suhu panas dan dingin juag dapat dilakukan diketiga area wajah tersebut. Minta klien menyebutkan area mana yang merasakan sentuhan. Jangan lupa mata klien ditutup sebelum pemeriksaan.

Dengan rasa getar dapat pukla dilakukan dengan menggunakan garputala yang digetarkan dan disentuhkan ke ketiga daerah wajah tadi dan minta klien mengatakan getaran tersebut terasa atau tidak

Pemerikasaan corneal dapat dilakukan dengan meminta klien melihat lurus ke depan, dekatkan gulungan kapas kecil dari samping kea rah mata dan lihat refleks menutup mata.

Pemeriksaan motorik dengan mengatupkan rahang dan merapatkan gigi periksa otot maseter dan temporalis kiri dan kanan periksa kekuatan ototnya, minta klien melakukan gerakan mengunyah dan lihat kesimetrisan gerakan mandibula.

·         N VII Facialis:

Fungsi sensorik dengan mencelupkan lidi kapas ke air garam dan sentuhkan ke ujung lidah, minta klien mengidentifikasi rasa ulangi untuk gula dan asam

Fungsi mootorik dengan meminta klien tersenyum, bersiul, mengangkat kedua al;is berbarengan, menggembungkan pipi. Lihat kesimetrisan kanan dan kiri. Periksa kekuatan otot bagian atas dan bawah, minta klien memejampan mata kuat-kuat dan coba untuk membukanya, minta pula klien utnuk menggembungkan pipi dan tekan dengan kedua jari.

·         N VIII Vestibulotrochlear

cabang vestibulo dengan menggunakan test pendengaran mengguanakan weber test dan rhinne test

Cabang choclear dengan rombreng test dengan cara meminta klien berdiri tegak, kedua kaki rapat, kedua lengan disisi tubuh, lalu observasi adanya ayunan tubuh, minta klien menutup mata tanpa mengubah posisi, lihat apakah klien dapat mempertahankan posisi

·       NIX dan NX Glossofaringeus dan Vagus

Minta klien mengucapkan aa lihat gerakan ovula dan palatum, normal bila uvula terletak di tengan dan palatum sedikit terangkat.

Periksa gag refleks dengan menyentuh bagian dinding belakang faring menggunakan aplikator dan observasi gerakan faring.

Periksa aktifitas motorik faring dengan meminta klien menel;an air sedikit, observasi gerakan meelan dan kesulitan menelan. Periksa getaran pita suara saat klien berbicara.

·         N XI Assesorius:

Periksa fungsi trapezius dengan meminta klien menggerakkan kedua bahu secara bersamaan dan observasi kesimetrisan gerakan.

Periksa fungsi otot sternocleidomastoideus dengan meminta klien menoleh ke kanan dank e kiri, minta klien mendekatkan telinga ke bahu kanan dan kiri bergantian tanpa mengangkat bahu lalu observasi rentang pergerakan sendi

Periksa kekuatanotottrapezius dengan menahan kedua bahu klien dengan kedua telapak tangan danminta klien mendorong telapak tangan pemeriksa sekuat-kuatnya ke atas, perhatikan kekuatan daya dorong.

Periksa kekuatan otot sternocleidomastoideus dengan meminta klien untuk menoleh kesatu sisi melawan tahanan telapak tangan pemeriksa, perhatikan kekuatan daya dorong

·         N XII Hipoglosus

Periksa pergerakan lidah, menggerakkan lidah kekiri dan ke kanan, observasi kesimetrisan gerakan lidah

Periksa kekuatan lidah dengan meminta klien mendorong salah satu pipi dengan ujung lidah, dorong bagian luar pipi dengan ujung lidah, dorong kedua pipi dengan kedua jari, observasi kekuatan lidah, ulangi pemeriksaan sisi yang lain

c.       Pemeriksaan motorik

Kaji cara berjalan dan keseimbangan dengan mengobservasi cara berjalan kemudahan berjalan, dan koordinasi gerakan tangan dan kaki. Minta klien berjalan dengan menyentuhkan ibujari pada tumit kaki yang lain (heel to toe), minta klien jalan jinjit dan minta klien berjalan dengan bertumpu pada tumit.

·     Lakukan romberg test 

Lakukan pemeriksaan jari hidung dengan mata terbuka dan tertutup, evaluasi perbedaan yang terjadi.

·       Tes pronasi dan supinasi

Dengan meminta klien duduk dan meletakan telapak tangan di paha, minta untuk melakukan pronasi dan supinasi bergantian dengan cepat. Observasi kecepatan, irama, dan kehalusan gerakan. Melakukan pemeriksaan heel to shin test dengan meminta klien tidur pada posisi supine, minta klien menggesekkan tuimit telapak kaki kiri sepanjang tulang tibia tungkai kanan dari bawah lutut sampai ke pergelangan kaki. Ulangi pada kaki kanan. Observasi kemudahan klien menggerakkan tumit pada garis lurus

Derajat kekuatan motorik :
    5 : Kekuatan penuh untuk dapat melakukan aktifitas
    4 : Ada gerakan tapi tidak penuh
    3 : Ada kekuatan bergerak untuk melawan gravitas bumi
    2 : Ada kemampuan bergerak tapi tidak dapat melawan gravitasi bumi.
    1 : Hanya ada kontraksi
    0 : tidak ada kontraksi sama sekali

d.      Pemeriksaan sensorik

Pemeriksaan dilakukan dengan memberikan stimulus secara acak pada bagian tubuh klien dan dapat berupa sentuhan ringan seperti kapas, tumpul dan tajam, suhu, getaran, identifikasi objek tanpa melihat objek (stereognosis test), merasakan tulisan di tangan (graphesthesia test), kemampuan membedakan dua titik, kemampuan mengidentifikasi bagian tubuh yang diberi sentuhan dengan menutup mata (topognosis test)

e.       Reflex

·         Biseps: Klien diminta duduk dengan rilekx dan meletakkan kedua lengan diatas paha, dukung lengan bawah klien dengan tangan non dominan, letakkan ibujari lengan non dominan diatas tendon bisep, pukulkan refleks hammer pada ibu jari, observasi kontraksi otot biseps (fleksi siku)

·         Triseps: Minta klien duduk, dukung siku dengan tangan non dominan, pukulkan refleks hammer pada prosesus olekranon, observasi kontraksi otot triseps (ekstensi siku)

·         Brachioradialis: Minta klien duduk dan meletakkan kedua tangan di atas paha dengan posisi pronasi, pukulkan hammer diatas tendon (2-3 inchi dari pergelangan tangan), observasi fleksi dan supinasi telapak tangan.

·         Patelar: Minta klien duduk dengan lulut digantung fleksi, palpasi lokasi patella (interior dari patella), pukulkan reflek hammer, perhatikan ekstensi otot quadriceps

·         Tendon archiles: Pegang telapak kaki klien dengan tangan non dominant, pukul tendon archiles dengan mengguanakan bagian lebar refleks hammer, obsvasi plantar leksi telapak kaki

·         Plantar: Minta klien tidur terlentang dengan kedua tungkai sedikit eksternal rotasi, stimulasi telapak kaki klien dengan ujung tajam refleks hammer mulai dari tumit kearah bagain sisi luar telapak kaki, observasi gerakan telapak kaki (normal jika gerakan plantar fleksi dan jari-jari kaki fleksi).

·         abdomen: minta klien tidur terlentang, sentuhkan ujung aplikator ke kulit di bagian abdomen mulai dari arah lateral ke umbilical, observasi kontraksi otot abdomen, lakuakan prosedur tersebut pada keempat area abdomen.

BAB III

PENUTUP

Setelah melakukan pemeriksaan fisik, klien dikembalikan pada posisi yang nyaman, jelaskan kesimpulan dari pemeriksaan fisik, jika ditemukan kelainan didiskusikan dengan tim medis. Tahap akhir adalah pendokumentasian. Catat dengan teliti dan sistematis, dapat dimengerti oleh setiap anggota tim kesehatan.

                                                                                                              

                                                                                                                                                            TOOLS

PEMERIKSAAN FISIK SISTEM PERSYARAFAN

NO	ASPEK YANG DINILAI	NILAI
		0	1	2
	Persiapan Alat 1.         Refleks hammer 2.         Garputala 3.         Kapas dan lidi 4.         Penlight atau senter kecil 5.         Opthalmoskop 6.         Jarum steril 7.         Spatel tongue 8.         2 tabung berisi air hangat dan air dingin 9.         Objek yang dapat disentuh seperti peniti atau uang receh 10.     Bahan-bahan beraroma tajam seperti kopi, vanilla atau parfum 11.     Bahan-bahan yang berasa asin, manis atau asam seperti garam, gula, atau cuka 12.     Baju periksa 13.     Sarung tangan TAHAP PRA INTERAKSI 1.      Mencuci tangan 2.      Membawa alat di dekat pasien dengan benar TAHAP ORIENTASI 1.      Memberikan salam sebagai pendekatan teraupetik 2.      Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada keluarga / klien 3.      Menanyakan kesepian klien sebelum kegiatan dilakukan TAHAP KERJA Pemeriksaan status mental 1.      Amati cara berpakaian klien, postur tubuh klien, ekspresi wajah dan kemampuan bicara, intonasi, keras lembut, pemilihan kata dan kemudahan berespon terhadap pertanya 2.      Memeriksa reflex membuka mata dengan benar 3.      Memeriksa reflex verbal dengan benar 4.      Memeriksa reflex motorik dengan benar 5.      Menilai hasil pemeriksaan Pemeriksaan saraf cranial 1.      Lakukan pemeriksaan dengan menutup sebelah lubang hidung klien dan dekatkan bau-bauan seperti kopi dengan mata tertutup klien diminta menebak bau tersebut. Lakukan untuk lubang hidung yang satunya. 2.      Catat kelainan pada mata seperti katarak dan infeksi sebelum pemeriksaan. Periksa ketajaman dengan membaca, perhatikan jarak baca atau menggunakan snellenchart untuk jarak jauh 3.      Pada mata diobservasi apakah ada odema palpebra, hiperemi konjungtiva, dan ptosis kelopak mata 4.      Fungsi sensorik diperiksa dengan menyentuh kulit wajah daerah maxilla, mandibula dan frontal dengan mengguanakan kapas, jarum, benda panas dan dingin. Minta klien mengucapkan ya bila merasakan sentuhan, lakukan kanan dan kiri. 5.      Fungsi sensorik dengan mencelupkan lidi kapas ke air garam dan sentuhkan ke ujung lidah, minta klien mengidentifikasi rasa ulangi untuk gula dan asam 6.      Fungsi mootorik dengan meminta klien tersenyum, bersiul, mengangkat kedua al;is berbarengan, menggembungkan pipi. Lihat kesimetrisan kanan dan kiri. Periksa kekuatan otot bagian atas dan bawah, minta klien memejampan mata kuat-kuat dan coba untuk membukanya, minta pula klien utnuk menggembungkan pipi dan tekan dengan kedua jari. 7.      cabang vestibulo dengan menggunakan test pendengaran mengguanakan weber test dan rhinne test 8.      Minta klien mengucapkan aa lihat gerakan ovula dan palatum, normal bila uvula terletak di tengan dan palatum sedikit terangkat. 9.      Periksa fungsi trapezius dengan meminta klien menggerakkan kedua bahu secara bersamaan dan observasi kesimetrisan gerakan. 10.  Periksa pergerakan lidah, menggerakkan lidah kekiri dan ke kanan, observasi kesimetrisan gerakan lidah Pemeriksaan Motorik 1.      Lakukan romberg test Lakukan pemeriksaan jari hidung dengan mata terbuka dan tertutup, evaluasi perbedaan yang terjadi. Reflex 1.      Biseps: Klien diminta duduk dengan rilekx dan meletakkan kedua lengan diatas paha, dukung lengan bawah klien dengan tangan non dominan, letakkan ibujari lengan non dominan diatas tendon bisep, pukulkan refleks hammer pada ibu jari, observasi kontraksi otot biseps (fleksi siku) 2.      Triseps: Minta klien duduk, dukung siku dengan tangan non dominan, pukulkan refleks hammer pada prosesus olekranon, observasi kontraksi otot 3.      triseps (ekstensi siku) 4.      Brachioradialis: Minta klien duduk dan meletakkan kedua tangan di atas paha dengan posisi pronasi, pukulkan hammer diatas tendon (2-3 inchi dari pergelangan tangan), observasi fleksi dan supinasi telapak tangan. 5.      Patelar: Minta klien duduk dengan lulut digantung fleksi, palpasi lokasi patella (interior dari patella), pukulkan reflek hammer, perhatikan ekstensi otot quadriceps 6.      Tendon archiles: Pegang telapak kaki klien dengan tangan non dominant, pukul tendon archiles dengan mengguanakan bagian lebar refleks hammer, obsvasi plantar leksi telapak kaki 7.      Plantar: Minta klien tidur terlentang dengan kedua tungkai sedikit eksternal rotasi, stimulasi telapak kaki klien dengan ujung tajam refleks hammer mulai dari tumit kearah bagain sisi luar telapak kaki, observasi gerakan telapak kaki (normal jika gerakan plantar fleksi dan jari-jari kaki fleksi). 8.      abdomen: minta klien tidur terlentang, sentuhkan ujung aplikator ke kulit di bagian abdomen mulai dari arah lateral ke umbilical, observasi kontraksi otot abdomen, lakuakan prosedur tersebut pada keempat area abdomen. TAHAP TERMINASI Melepas handscoon Mencuci tangan Mencatat hasil pemeriksaan dalam lembar catatan keperawatan. Berpamitan dengan klien Membersihkan alat – alat
	JUMLAH

Keterangan :

0 = tidak dilakukan sama sekali                                  Pekalongan ,.......,........,20..

1 = dilakukan tetapi tidak sempurna                                         Penguji

2 = dilakukan sempurna

(.........................................)

                                                                                                              

Daftar Pustaka

·         http :// SISTEM PERSYARAFAN/wahyu.indonesia  PEMERIKSAAN FISIK SISTEM PERSARAFAN.htm

·         http :// SISTEM PERSYARAFAN/Midwife.BieeHafshawaty  PROSEDUR PEMERIKSAAN FISIK SISTEM PERSYARAFAN.htm

20