PENGKAJIAN DAN PEMERIKSAAN

PENGKAJIAN & PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

SISTEM PENCERNAAN

DASAR DATA  PENGKAJIAN

1.        Aktivitas / Istirahat

-       Gejala :

Gangguan pola Tidur, insomnia, kelemahan, Peraaan hyper dan atau ansietas, Peningkatan aktivitas / partisipasi dalam latihan energi tinggi.

-       Tanda :

Periode Hiperaktivasi, latihan keras terus menerus

2.        Sirkulasi

-       Gejala : Perasaan dingin meskipun pada ruangan yang hangat

-       Tanda : TD Rendah, Takhikardia, bradikardia, disritmia

3.        Integritas Ego

-       Gejala :

Ketidakberdayaan, putus asa, Gangguan (tak nyata) gambaran diri, Harapan diri tinggi, marah yang ditekan

-       Tanda :

Status Emosi depresi, menolak, marah, ansietas

4.        Eliminasi

-       Gejala : Diare / Konstipasi, Nyeri abdomen tak jelas dan distres, kembung

5.        Makanan/Cairan

-       Gejala :

Lapar terus menerus atau menyangkal lapar, napsu makan normal, meningkat, atau menghilang

-       Tanda :

Penururnan berat badan / pemeliharaan berat badan 15%  atau dibawahnya, anoreksia, penampilan kurus kering, kuning/pucat, dengan turgor buruk, makan disembunyikan, memotong makanan dalam potongan kecil, muntah, muntah darah / adanya robekan esofageal

6.        Hygiene

Tanda : Peningkatan pertumbuhan rambut pada tubuh / lanugo, kehilangan rambut axila/pubis,  kuku rapuh, tanda erosi email gigi, kondisi gizi buruk

7.        Neurosensori :

-       Tanda : Afek tepat, kecuali tentang tubuh dan makan, afek depressi, ( munhgkin depresi), perubahan mental ( apatis, bingung, gangguan memori) karena malnutrisi/kelaparan

8.        Nyeri/Kenyamanan

-       Gejala : Sakit  Kepala

9.        Interaksi Sosial

-       Gejala :

Latar belakang kelas menegah atau atas. Ayah pasif / ibu dominan, anggota keluarga dekat, kebnersamaam dijunjung tinggi, batas pribadi tak dihargai, Riwayat menjadi diam, anak dapat bekerja sama, krisis emosional dari beberapa orang, seperti pada saat timbul pubertas atau keluarga pindah, gangguan berhubungan ( tak menikah, cerai), penyiksaan sexual, menolak teman / kontak sosial, rasa tak berdaya

10.    Sexualitas

-        Gejala : Tidak ada sedikitnya tiga siklus menstruasi berturut-turut

-        Tanda : atrofi payudara, amenorrea

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

-          JDL dan Diferensial : Menentukan adanya anemia, leukopenia, limfositosis. Trombosis darah menunjukan kurang dari normal

-          Elektrolit : Ketidakseimbangan termasuk   kalium, natrium, klorida

-          Pemeriksaan Endokrin :  Fungsi Thyroid Kadar T4 normal namun sirkulasi kadar T3 rendah, fungsi hypofisis : Respon TSH terhadap TRF tak normal pada annorekaia nervosa

-          Metabolisme Kortisol : Dapat meningkt

-          Tes Skresi Hormon Leutenizing : Pola mirip gadis pra pubertas

-          Estrogen : Penurunan

-          Gula Darah dan BMR : Mungkin rendah

-          Kimia Lain : SGOT/SGPT

-          Kadar MHP 6 : Tanda Malnutrisi/depresi

-          Urinalisa dan Fungsi Ginjal : BUN meningkat, adanya keton menunjukan kelaparan

-          EKG : Tak normal dengan tegangan rendah, inversi gelombang T, disritmia

PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN

Pada pemeriksaan abdomen kita harus kembali mengingat pembagian daerah abdomen menurut :

9 Regio dan 4 kuadrant

A.      Inspeksi

-       Apakah Datar, Membusung, Membuncit, Menonjol, Umbilikus menonjol atau tidak

-       Amati bayangan bendungan pembuluh darah vena di kulit abdomen, normal pembuluh darah dikulit abdomen berasal dari pertengahan abdomen,  ada yang menuju ke atas ada yang menuju kebawah dan tidak terlalu menjonjol

-       Apakah ada benjolan atau masa

B.       Auskultasi

Segera setelah Inpseksi, stetoskop diletakan pada daerah epigastrium dan 4 kwadrant abdomen :

-        Mendengar suara peristaltik usus ( normal berkisar 5-35 kali per menit)

-        Bunyi keras dan panjang : Borborygmi ( pada GE dan Obstruksi Usus)

-        Bunyi Peristaltik yang kurang ditemui pada Ileus paralitik

-        Patologis setelah 5 menit tidak terdengar bunyi peristaltik baru dikatakan negatif

-       ( pada pasien post operasi)

-       Daerah Epigastrium di auskultasi untuk mencari Bruit Aorta, Bruit Arteri Renalis dicari di area lumbal kanan dan kiri, Bruit arteri femoralis di lipat paha kanan dan kiri

C.       Palpasi

-        Sebelum dipalpasi, bertanyalah apakah ada bagian perut pasien yang terasa nyeri (spontan) tanpa palpasi, sebab kalau ada harus dipalpasi terakhir.

-        Palpasi abdomen dimulai dari palpasi umum dari keseluruhan dinding  abdomen untuk mencari tanda nyeri umum (peritonitis, pancreatitis), kemudaian palpasi ada tidaknya benjolan / tumor, feses, periksa juga turgor kulit perut untuk melihat hidrasi pasien.

-        Sesudah itu periksalah dengan tekanan pada regio supra pubic (cystitis) titik MC Burney (Appendicitis) Regio Epigastrika (Gastritis), regio iliaca (adnexitis) barulah palpasi hepar dan lien

PENGKAJIAN FISIK & DIAGNOSTIK

SISTEM PERSYARAFAN

DASAR DATA PENGKAJIAN

1.        Aktivitasr / istirahat

Gejala : Letih, lelah, malaise, keterbatasan akibat keadaan, ketegangan mata, kesulitan membaca, lemah.

2.        Sirkulasi

Gejala : Riwayat hypertensi

Tanda : Hypertensi, pucat , wajah tampak kemerahan

3.        Integritas Ego

Gejala : perasaan  ketidakmampuan, keputusasaan, depresi ketidakberdayaan

Tanda : Kekuatiran, ansietas, peka rangsang

4.        Makanan / Caiiran

Gejala : punya kebiasaan makan makanan yang tinggi vasoaktifnya; kafein, coklat MSG, saos, hotdog daging dlll

5.        Neurosensori

Gejala : Pening, disorientasi( selama sakit kepala), tdk mampu berkonsentrasi, riwayat  kejang

Tanda : perubahan pola bicara dan proses pikir, mudah terangsang, peka terhadap stimulus, penurunan reflek tendo

6.        Nyeri/kenyamanan

-       Karakteristik nyeri tergantung  pada jenis sakit kepala; misal : Migrain mungkin menyeluruh atau unilateral

-       Clusster : paroksismal tiba-tiba tdk berdenyut, unilateral, kluat

-       Ketegangan Otot : Bertahap, bilateral, terasa terekan, tdk berdenyutserak kaku sakit

-       Meningeal : nyeri berat menyeluruh dsn konstan

-       Tumor Otak : Nyeri hebat menetap, menyelutruh / itermitenseringkali membuat ternangun

-       Pascatrauma : berat dan biasanya bersifat kroniskontinou atau itermiten, setempat atau umum insnsitas beragam

-       Sinus : awitan tiba-tiba. Sakit kepala pagihari sangat hebat. Nyeri bersifat tumpul dan tekanan akibat perubahan posisi memperberat sakit

PEMERIKSAAN FISIK

Melakukan Uji Kekuatan Otot

Diawali dengan mmeriksa tonus otot, trofi otot, ( tonus dihubungkan dengan ketegangan, trofi dihubungkan dengan ukuran otot) dengan cara inspeksi palpasi. Bandingkan kiri dan kanan demikian pula dengan kekuatan otot

Kekuatan otot dinailai dengan angka nol sampai lima

0   = Otot sama sekali tidak mampu bererak tanpa berkontraksi pun tdk, bila lengan/tungkai dilepaskan, akan jatuh 100% pasif

1   = Tampak Kontraksi atau ada  sedikit gerakan  dan ada tahanan sewaktu jatuh

2   = Mampu menahan tegak yang berarti mampu menahan gaya gravitasi (saja), tapi  dengan sentuhan akan jatuh

3   = Mampu menahan tegak walaupun sedikit didorong tetapi tdk mampu melawan tekanan/dorongan dari pemriksa

4   = Kekuatan kurang dibandingkan sisi lain

5   = Kekuatan Utuh

Uji kekuatan otot sekali-kali bukan membandingkan kekuatan pasien dengan sipemeriksa

Menilai Reflek reflek Fisiologik

Reflek fisiologik diperiksa pada ketukan tendon yang akan dijawab dengan kontraksi otot. Diperiksa reflek tendon biceps, triceps, lutut dan achiles

Mencari Reflek patologik Babinski

Reflek patologik babinski normal tidak ditemui

Caranya           : lakukanlah goresan dengan benda berujung tumpul pada telapak kaki

Normal            : Kelima jari jari kaki akan melakukan gerak plantar flexi. Hasil seperti diatas disebut tanda Babinski negatif

Pada kerusakan / lesi upper motor neuron akan didapat jawaban :

q  Ibu jari akan bergerak dorsofleksi

q  4 jari lainya bergerak plantar fleksi

q  Hasil seperti ini disebut Tanda Babinski Positif (abnormal)

PENGKAJIAN  FISIK DAN DIAGNOSTIK

SISTEM PERKEMIHAN

DASAR DATA PENGKAJIAN

1.        Aktivitas / Istirahat

Gejala : Keletihan, kelemahan ,malaise

Tanda : Kelemahan Otot, Kehilangan Tonus

2.        Sirkulasi :

Hypertensi/Hypotensi, Nadi lemah, disritmia jantung, Edema, pucat kecenderungan perdarahan

3.        Eliminasi

Gejala : Perubahan pola berkemih biasanya ; peningkatan frekuensi, poliuria, kegagalan dini, atau penurunan frekuensi, / oliguria ( fase akhir)

Tanda : Perubahan warna urine contoh kuning pekat, berawan, merah, coklat, oliguria ( 12-21 hari), poliuria ( 2-6 liter/hari)

4.        Makanan/ Cairan

Gejala : Peningkatan BB, penurunan BB, mual, muntah, anoreksia, nyeri uluhati

5.        Eliminasi

Gejala : Perubahan pola berkemih biasanya ; peningkatan frekuensi, poliuria, kegagalan dini, atau penurunan frekuensi, / oliguria ( fase akhir)

Tanda : Perubahan warna urine contoh kuning pekat, berawan, merah, coklat, oliguria ( 12-21 hari), poliuria ( 2-6 liter/hari)

6.        Makanan/ Cairan

Gejala : Peningkatan BB, penurunan BB, mual, muntah, anoreksia, nyeri uluhati

Tanda : Perubahan turgor kulit/kelembaban

7.        Neurosensori :

Gejala : sakit kepala, pengelihatan kabur, kram otot kejang, sindrom kaki gelisah

Tanda : perubahan status mental, penurunan perhatian, tdk mampu berkonsentrasi, hilang memori, kacau, penurunan tk kesadaran( ketidak seimbangan elektrolit dan asam basa), kejang

8.        Nyeri / kenyamanan

Gejala : Nyeri tubuh , sakit kepala

Tanda : Prilaku berhati-hati / distraksi, gelisah

9.        Pernapasan

Gejala : Napas , apnea, dyspnea, peningkatan frek, kedalaman (kusmaul), napas amonia, batuk produktif, dengan sputum kental merah muda ( edema paru)

10.    Keamanan:

Gejala : adanya reaksi transfusi (bagi klien GGK dengan cuci darah dan transusi)

Tanda : Demam ( sepsis, dehidrasi), petekhie, area kulit ekimosis, pruritus, kulit kering

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1.        Urine : Biasanya < 400ml/24 jam( fase oliguria) yg  terjadi  24-48 setelah ginjal rusak

2.        Warna urine : Kotor, sedimen kecoklatan menunjukan adanya darah, Berat jenis > 1010 menunjukan penyakit ginjal, contoh glomerulonefritis, kehilangan kemampuan memekatkan

3.        PH > 7 ditemukan pada ISK (Infeksi Saluran Kemih) dan GGK

4.        Osmolailitas menurun, 350 mmol/kg menunjukan kerusakan ginjal, rasio urine serum 1:1

5.        Kliren Kreatinin : Mungkin menururn sebelum BUN dan Kreatinin serum menunjukan peningkatan bermakna

6.        Natrium : Biasanya menurun tetapi l;ebih dari 40 m Eq/L bila ginjal tdk mampu lagi mengabsorbsi natrium

7.        Bikarbonat : Meningkat bila ada asidosis metabolik

8.        SDM : mungkin ada karena infeksi, batu gtrauma tumor atau peningkatan GF

9.        Protein : Protein derajat tinggi ( 3 +, 4+)sangat menunjukan kerusaka adanya n glomerolus bila SDM dan warna tambahan juga ada Warna Tambahan : Biasanya tanda penyakit ginjal dan infeksi. Warna tambahan seluler dengan pigmen kecoklatan  dan sejumlah sel epitel tubuler ginjal terdiagnostik pada NTA

10.    Darah : Hb menururn pada anemia

PENGKAJIAN  FISIK DAN DIAGNOSTIK

MUSKULOSKELETAL

§  Pergerakan sendi  dan stabilitas yang normal  adalah hasil kerja dari sistem muskuloskeletal dan sistem syaraf yang utuh

§  Pergerakan tubuh  melibatkan empat elemen dasar :

1.  Kesejajaran tubuh (postur)
2.  Pergerakan sendi
3.  Keseimbangan dan
4.  Gerakan terkoordinasi

Penyebab Gangguan  Sistem Muskuloskeletal :

-       Trauma

-       Degeneratif

-       Tumor

-       Metabolik

-       Ex : Gangguan muskuloskeletal karena trauma :

-       Gangguan Muskuler : Menurunya masa otot sebagai dampak imobilitas dapat menyebabkan kekuatan otot secara langsung sampai berkurangnya masa otot / atropi.

-       Gangguan skeletal : Misalnya mudah  terjadinya kontraktur sendi dan osteoporosis. Kontraktur merupakan kondisi yang abnormal dengan kriteria adanya fleksi dan fiksasi yang disebabkan atropi dan memendeknya otot, sehingga sendi tdk berfungsi

DASAR DATA PENGKAJIAN PASIEN

1.        Aktivitas

Tanda : ada keterbatasan /kehilangan fungsi pada bagian yang terganggu

2.        Sirkulasi :

Tanda : Hypertensi ( kadang respon terhadap Nyeri/ ansietas), Hypotensi ( akibat cedera dan perdarahan), pembengkakan jaringan

3.        Neurosensori :

Gejala : Hilangnya pergerakan/ sensasi, spasme otot, kesemutan / parastesis

Tanda : Deformitas lokal ; angulasi abnormal, pemendekan, rotasi, krepitasi, hilang fungsi.

4.        Kenyamanan

Gejala : Nyeri berat tiba-tiba saat cedera, spasme / kram otot (setelah imobilisasi)

5.        Keamanan

Tanda : Laserasi kulit, perdarahan, perubahan warna, pembengkakan lokal

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1.        Pemeriksaan Rontgen : Menentukan Lokasi Luasnya Cedera/trauma/fraktur

2.        Scan Tulang / Skan CT/MRI : Memperlihatkan fraktur, juga untuk mengiden tifikasi kerusakan jaringan lunak

3.        Arteriogram : Mengidentifikasi adanya kerusakan vaskuler

4.        HDL : Mengetahui adanya peningkatan SDP abnormal setelah  trauma

5.        Kreatinin : Trauma Otot meningkatkan beban kreatinin untuk klirens ginjal

6.        Profil Koagulasi : Perubahan dapat terjadi pada kehilangan darah / cedera hati

PEMERIKSAAN FISIK

GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL

1.        Inspeksi :

-       Apakah ada deformitas , dislokasi, luksasio atau masih subluksasio

-       Penampilan umum / sikap dan bentuk tubuhnya

-        Jaringan lunak / otot ada cedera / bengkak / perdarahan

-        Kulit, tulang dan sendi apa ada kerusakan

-        Gerakan-gerakan tidak normal

2. Palpasi :

-        Sendi  : nyeri  tekan

-        Tulang dan ada krepitasi

-        Kulit

3. Rentang Gerak / Range Of Motion

4. Kekuatan Otot

Kemampuan rentang gerak  (ROM)

Pengkajian rentang gerak ( ROM  ) dilakukan pada daerah seperti pada daerah :

Bahu, siku, Lengan, panggul dan kaki

Garak sendi	Derajat Rentang Normal
Bahu Adduksi : gerakan dari lengan  kelateral dari posisi sampingkepala	180
Siku Flexi : angkat  lengan bawah ke arah depan dan ke arah meuju bahu	150
Pergelangan Tangan /kaki Fleksi : Tekuk jari-jari tangan / kaki ke arah belakang sejauh mungkin	80-90
Extensi : Luruskan pergelangan tangan /kaki  dari posisi flexi	80-90
Hiperextensi: tekuk jarijari tangan /kaki ke arah belakang sejauh mungkin	70-90
Abduksi : Tekuk pergelangan tangan / kaki ke arah ibu jari	0-20
Adduksi : Tekuk pergelangan tangan /kaki ke arah kelingking	30-50
TANGAN DAN JARI
Flexi : Buat Kepalan Tangan	90
Extensi : Luruskan jari	90
Hiperextensi : Tekuk jari jari tangan /kaki ke belakang	30
Abduksi : Kembangkan Jari tangan/kaki	20
Adduksi : Rapatkan jarijari tangan /kaki dari posisi abduksi	20